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Alimentazione e dose insulinica PDF Stampa E-mail
Scritto da Elisabetta Torlone   
Venerdì 17 Luglio 2009 17:38
D:
Gentile Dottoressa Torlone,
sono un chirurgo pediatra a L. e  padre di G., 14 aa e diabetica tipo 1 da 3. Fin dall'inizio io e mia moglie abbiamo gestito il problema in maniera "aggressiva", cioè con 6 glicemie/die e pronte correzioni per valori glicemici inferiori o superiori al range 70/170 mg/dl. Abbiamo inoltre molto responsabilizzato G. la quale fin dai primi mesi ha iniziato ad effettuare il calcolo dei carboidrati e calcolare l'insulina necessaria previa approvazione del Gran Consiglio di Famiglia. Ogni pasto di CHO viene pesato con una bilancina elettronica portatile e, grazie a queste misure che forse potrebbero sembrare ossessive, abbiamo comunque avuto sempre glicosilate comprese tra 5,7 e 7.
Fin dall'inizio abbiamo notato, per la verità, un fabbisogno piuttosto elevato di insulina, diciamo 1U per ogni 7 gr. di CHO. Il problema, se di un problema si tratta, si è accentuato negli ultimi mesi; infatti adesso G. abbatte solo 2,5 - 3 gr. di CHO con una unità di insulina ed il trend sembra progredire. In pratica le cose stanno così: G. pesa 56 Kg. per 1,55 cm di altezza. Assume 25 gr. di CHO a colazione, 35 a pranzo ( 50 gr. di pasta) e 35 a cena.  Attualmente Si inietta mediamente 5-6 U di Novorapid al mattino, 12- 13 a pranzo  e 13-15 a cena e quindi 25 U di Lantus alle 22.30 ma solo due mesi fa il controllo glicemico, che adesso è assai precario, era ottenuto con sole 15 U di Lantus e 4- 8 di Novorapid (  da questa estate ha messo su solo un paio di Kg di peso).  Cosa devo pensare? Si sta preparando una insulino-resistenza? Dovrei ridurre ulteriormente i CHO che, peraltro, mi sembrano già pochi visto che G. fa anche molta attività fisica? Viste le frequenti puntate, ultimamente, sopra i 200 mg/dl devo introdurre anche lo stick urinario per il glucosio nei controlli quotidiani? 
La prego di darmi qualche suggerimento poichè la mia frustrazione è doppia, come padre e come medico. Un grazie anticipato ed un saluto cordiale.
M. P.
R:
Gentilissimo Dottore,
prima di tutto vorrei rassicurarla: la situazione che sta affrontando G. è piuttosto frequente e potrebbe avere almeno 2 diverse spiegazioni; da un lato il maggiore fabbisono insulinico può essere correlato alle modificazioni ormonali legate allo sviluppo fisico, inizio dei cicli mestruali etc. Dall'altro se possibile vorrei avere alcuni dei profili glicemici che state facendo associati al diario alimentare. Queste informazioni infatti mi permetterebbero di  valutare anche le percentuali degli altri nutrienti. Spesso infatti una dieta povera di CHO si associa ad un peggiore controllo glicemico dato che per ottenere un adeguato approto nutrizionale si aumentano le percentuali di grassi e proteine; fra l'altro dalle dosi che mi ha inviato mi sembra che ci sia un dosaggio troppo basso di lantus, ma ripeto queste sono ipotesi che vorrei valutare, se siete d'accordo, esaminando i profili e la dieta. Mi bastano 3 giorni di diario.  
A presto
Elisabetta Torlone
D:
Gentilissima dottoressa,
la ringrazio per la solerte risposta e per la sua squisita disponibilità. Le allego, su un foglio di excel, i parametri glicemici di G. con correlate insuline relativamente ai mesi di ottobre e a questi giorni di novembre. Potrà constatare il progressivo aumento del dosaggio di Lantus e, meno eclatante, l'aumento di Novorapid prima dei pasti. A proposito di questi ultimi il menù è, ahime. piuttosto stereotipato: 100 ml di latte + una merendina  ( Nastrina Mulino Bianco) da 20 gr. di CHO a colazione; 50 gr di pasta (35 gr. di CHO) + 120 gr di carne + insalata a pranzo; 50 gr di pasta + mozzarella e insalata a cena. Totale 90-95 gr di CHO. La prego di darmi dei suggerimenti ed in più vorrei chiederle se, con le insuline odierne, il rischio di una insulino-resistenza è ancora possibile. Vorrei anche sapere come mai, non raramente, succede che al ritorno da una intensa sessione di allenamento fisico ( danza moderna) G torna a casa con valori decisamente alti: eccessiva attivazione della corteccia surrenalica?  Inoltre vorrei sapere se e quando il "pancreas artificiale" (Medtronic o similari) sarà una realtà affidabile e supporrtata dal SSN. Mi chiedo anche se G, che è molto motivata, potrebbe essere una candidata per il microinfusore, nel qual caso forse sarebbe opportuna una passeggiata in quel di Perugia per sentire il suo parere in proposito.
Sperando di non aver abusato della sua pazienza le dico che non so proprio come esprimerle la mia sincera gratitudine.
Continuerò a seguirla, come faccio da tempo, su Portale Diabete e sulle riviste specializzate.   
Un saluto cordiale.
  M. P.
R:
Gentilissimo Dottore,
da quanto mi dice ho l'impressione che G  abbia in realtà una alimentazione troppo povera; tra l'altro è in fase di crescita, pratica sport quindi l'apporto di nutrienti, ivi compresi i CHO è essenziale. Un apporto nutrizionale corretto data l'età ed il peso non può essere al di sotto delle 1800-2000 kcal/die, ben al di sopra di quanto sta mangiando ora G. Il fabbisogno di insulina deve quindi essere valutato tenendo conto di un apporto nutrizionale corretto. La bassa quota di CHO attuali paradossalmente può favorire una maggiore "resistenza" alla dose di insulina il che non vuol dire che esiste una situazione di insulino-resistenza reale ma solo che il quantitativo di insulina non è adeguato ai nutrienti. Mi sembra inoltre che la dose di lantus sia inferiore al fabbisogno reale e questo comporta una correzione di un deficit di insulina basale con la dose pasto. ( il rapporto corretto dovrebbe essere di circa il 50% della dose di insulina come basale ed il resto suddiviso nei  pasti).
In merito alla relativa instabilità del controllo in ogni caso è un dato frequente nell'adolescenza dato che la cosiddetta "tempesta ormonale" interferisce con l'azione insulinica.
La terapia con micro sicuramente potrebbe essere una valida alternativama; è comunque necessario che prima di prenderla in considerazione vengano affrontati i problemi di gestione del pasto. Nel caso volesse, anche se non è più nostra abitudine lavorare con gli schemi dietetici standard, potrei farvi avere uno schema  con le quantità di alimenti consigliati.
Spero di aver risposto in modo eseuriente alle sue domande, sempre comunque a disposizione anche se volete fare quella famosa passeggiata e Perugia
Elisabetta Torlone