Il trapianto di rene e rene e pancreas nel paziente diabetico di primo e secondo tipo
Il numero di casi di diabete mellito è in continua crescita e dai dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) appare che, nel 2030 i pazienti diabetici nel mondo saranno 370 milioni, con un incremento della malattia tra il 2001 e il 2030 superiore al 100%.
Come noto, sia il diabete di primo che di secondo tipo sono associati a gravi complicanze degenerative croniche tra le quali la nefropatia. Anche se le nuove terapie farmacologiche hanno rallentando il peggioramento dell’insufficienza renale cronica, oggi la nefropatia diabetica è considerata la principale causa di uremia terminale al mondo.
Oltre al trattamento sostitutivo della funzione renale con l’emodialisi o la dialisi peritoneale, in funzione del tipo di diabete, ai pazienti possono essere proposte diverse opportunità di trapianto renale e differenti modalità di cura della malattia metabolica. Tra queste, il trattamento insulinico sottocutaneo o con microinfusore, il trapianto di pancreas e il trapianto di isole pancreatiche. Fin dalla fine degli anni novanta, i più importanti studi scientifici che hanno messo a confronto la sopravvivenza dei pazienti diabetici trapiantati di rene da donatore cadavere, con quella dei pazienti in trattamento dialitico o in attesa di trapianto, hanno dimostrato che il numero di decessi tra i trapiantati era inferiore rispetto a quello dei dializzati.
Chiare evidenze scientifiche dimostrano infatti che, il trapianto di rene rallenta la progressione della malattia cardiovascolare nei pazienti con insufficienza renale terminale e ne riduce le cause di morte. Se al paziente affetto da diabete mellito di secondo tipo, deve essere garantita l’opportunità della cura dell’insufficienza renale con il trapianto di rene da donatore vivente o cadavere, al diabetico di primo tipo le prospettive di cura possono essere più ampie. Oltre al trapianto renale da vivente o da cadavere che deve essere fatto quanto prima possibile per sospendere la dialisi, la cura del diabete può essere effettua come sopra ricordato, con il trapianto di pancreas. Nel 90% circa dei pazienti in insufficienza renale cronica si esegue il trapianto simultaneo di rene e pancreas, mentre nel 10% dei casi il pancreas viene trapiantato dopo il rene. In pazienti diabetici non affetti da insufficienza renale, in casi particolari, il pancreas può essere trapiantato da solo senza il rene. La sopravvivenza del pancreas è in funzione del tipo di trapianto eseguito: i migliori risultati si ottengono quando il trapianto pancreatico viene effettuato simultaneamente al trapianto renale (80% di sopravvivenza ad un anno). Le tecniche del trapianto di pancreas dopo rene e quello del trapianto di pancreas isolato consentono di ottenere risultati inferiori, con una sopravvivenza dell’organo ad un anno di circa 60%. I pazienti che ricevono il trapianto di pancreas diventano completamente insulino indipendenti fin dal primo giorno post-operatorio e mantengono questo stato per molti anni.
Per quanto riguarda il controllo delle complicanze degenerative del diabete dopo trapianto pancreatico, mentre la retinopatia tende a stabilizzarsi e non a migliorare, la neuropatia, la nefropatia e la macroangiopatia mostrano un evidente tendenza al miglioramento nei pazienti sottoposti a trapianto di rene e pancreas. Miglioramento che non si osserva in quei pazienti diabetici insulino dipendenti sottoposti a solo trapianto renale ed ancora in terapia insulinica. Per quanto riguarda il trapianto di pancreas isolato, questa tecnica pur presentando molte potenzialità per i pazienti diabetici insulino indipendenti che non riescano a ottenere un buon controllo metabolico con le terapie tradizionali, mostra ancora alcuni limiti. I due limiti principali sono il rischio chirurgico (40% dei pazienti sottoposti al trapianto di pancreas presentano delle complicanze chirurgiche nel post operatorio) ed il rischio legato alla terapia immunosoppressiva. Infine merita di essere menzionato il trapianto di isole pancreatiche. Il trapianto di isole, entrato nella sperimentazione clinica all’inizio degli anni 90, può essere eseguito come il trapianto pancreatico nei pazienti diabetici di primo tipo in modo isolato, sincrono o dissincrono al trapianto renale. I risultati metabolici ottenibili attualmente con questa tecnica, differentemente dal trapianto pancreatico, sono l’insulino indipendenza in alcuni casi ed una netta riduzione del fabbisogno insulinico in altri casi, con un evidente miglioramento del controllo metabolico (emoglobina glicata). Il grande vantaggio del trapianto di isole pancreatiche rispetto al trapianto dell’intero organo pancreatico, è la scarsa invasività dell’atto operatorio.
del dr Ennio La Rocca, U.O. Medicina Interna – Fondazione HSR G.Giglio, Cefalù
