L’opinione del Prof. Lorenzo Piemonti sulla dieta VLCD

In questi giorni più di un collega mi ha chiesto un parere su di un recente articolo pubblicato dalla rivista Pediatrics intitolato Management of Type 1 Diabetes With a Very Low–Carbohydrate Diet (disponibile su questo link. http://pediatrics.aappublications.org/…/05/03/peds.2017-3349). L’articolo ha avuto una discreta eco anche nella stampa non specialistica come nel caso del New York Time (https://www.nytimes.com/…/low-carb-diet-type-1-diabetes.html), ma anche in Italia.

Premessa 1. L’articolo non riporta uno studio interventistico ma uno studio osservazionale di coorte effettuato su una comunità facebook denominata TYPEONEGRIT. Questa comunità di pazienti con diabete di tipo 1 segue l’approccio alla terapia del diabete di tipo 1 suggerito da Richard K Berstein autore di diversi libri sulla terapia del diabete utilizzando la dieta a ridotto contenuto di carboidrati, approccio da lui pubblicato per la prima volta come libro dal titolo Dr. Bernstein’s Diabetes Solution nel 1997. L’approccio prevede una quantità di carboidrati non superiore ai 30 g/die. Lo studio consiste in un sondaggio (tecnicamente Survey) compiuto in una parte dei soggetti che partecipano alla comunità TYPEONEGRIT. Il sondaggio è stato fatto utilizzando un questionario on line (reperibile a questo indirizzo https://osf.io/d6wrj/) di 38 domande se rivolto ad un adulto o 33 se rivolto ad un soggetto pediatrico. Lo studio è un self reporting cioè le risposte vengono assunte per valide senza possibilità di verifica se non in un sottogruppo che ha concesso la possibilità di cross validare le risposte con i risultati di laboratorio.

Premessa 2. Lo studio è stato cofirmato da 11 autori tra cui lo stesso Richard K Berstein. In termini di conflitto di interesse 5 degli 11 hanno dichiarato un conflitto di interesse: il dott. Bernstein ha riferito di aver ricevuto delle royalties per i libri sulla gestione del diabete (che sono stati utilizzati dai membri del gruppo di social media online intervistati in questo studio). Il dott. Hallberg ha riferito di possedere stock option e di aver ricevuto sostegno alla ricerca da Virta Health, (https://www.virtahealth.com/; una società che fornisce servizi di assistenza sanitaria per il diabete di tipo 2 e che sostiene che seguendo il loro metodo, il cui costo è di 370 dollari al mese più un upfront di 500 dollari all’inizio, il 60% dei soggetti reverte il diabete senza utilizzare farmaci) e spese di consulenza da parte di Atkins (più famosa promotrice della dieta Atkin). Dr Rhodes è il principale investigatore del sito in studi clinici per il diabete di tipo 2 pediatrico sponsorizzato da Merck e AstraZeneca. Il Dr. Westman ha interessi di proprietà in aziende che usano principi a basso contenuto di carboidrati e riceve royalties per libri relativi a diete a basso contenuto di carboidrati. Il dott. Ludwig ha riferito di aver ricevuto delle royalties da libri su nutrizione e obesità.

Risultati dello studio. Nell’analisi sono stati inclusi 316 partecipanti con età media di 27 aa (42% percento erano bambini) con una età media di durata del diabete di 11 anni e con una tempistica di dieta a basso contenuto di carboidrati di 2.2 aa. Le persone che hanno risposto al questionario hanno riportato un’assunzione media giornaliera di carboidrati di 36 ± 15 g . L’HbA1c medio riferito dai partecipanti è stato del 5,67% ± 0,66%. La variazione riportata dai partecipanti in HbA1c da pre-post- dieta era -1,45% ± 1,04% . La dose media giornaliera di insulina era di 0,40 ± 0,19 U / kg al giorno. In termini di eventi avversi: il 69% ha dichiarato di aver avuto ipoglicemia sintomatica nell’ultimo mese. Considerando l’anno precedente al momento dell’intervista il 2% ha riportato ipoglicemia con convulsioni o coma e 4% ipoglicemia che ha richiesto utilizzo del glucagone e 1% ospedalizzazione per chetoacidosi.

Commento. Al fine di non sembrare di parte non riporterò un mio commento specifico ma quello di Elizabeth J Mayer-Davis Chair, Department of Nutrition University of North Carolina at Chapel Hill, Departments of Nutrition and Medicine:
“Il pubblico guarda spesso con speranza alla nutrizione per migliorare la salute, e il riportare i risultati nutrizionali della letteratura scientifica nei media popolari spesso evidenzia benefici non dimostrati. Lennerz et al. hanno presentano i dati raccolti tramite una comunità on-line e hanno concluso che il controllo glicemico “eccezionale” nel diabete di tipo 1 con basso rischio di eventi avversi è possibile con una dieta a basso contenuto di carboidrati (VLCD), e che sono necessarie ricerche per confermare la “generalizzabilità” di questi risultati. Anche se può essere vero che un VLCD può essere utile, riteniamo che lo studio di Lennerz sia ben al di sotto del livello di evidenza scientifica per meritare l’attenzione professionale e dei media e che sembra aver raccolto. La comunità on-line non era una comunità di diabete di tipo 1 generale; piuttosto, questa era una comunità che seguiva un tipo molto specifico di VLCD come promosso da un libro. E dei circa 1900 membri della comunità, solo 493 hanno risposto a un’indagine di ammissibilità, con 316 inclusi nelle analisi (17%) e 148 con dati medici confermati, solo l’8% della comunità. Del piccolo sottogruppo di partecipanti con concentrazioni di lipidi auto-riferite (n = 82, 4% della comunità), il 62% aveva dislipidemia, che chiaramente non è desiderabile.
Sospettiamo che solo le persone che “credono” nell’approccio VLCD promosso dal libro siano nella comunità e rispondano a questo sondaggio. Possiamo apprezzare lo sforzo compiuto dagli autori per confermare la diagnosi di diabete di tipo 1, controllo glicemico (HbA1c) e aderenza alla dieta; tuttavia, alla fine, questi sforzi impallidiscono rispetto al problema dei vizi di selezione. Inoltre, gli intervistati che riferiscono di seguire la VLCD probabilmente hanno altri attributi che probabilmente contribuiscono a un eccellente controllo glicemico, come un attento monitoraggio dei livelli di glucosio nel sangue (glicemia), un’attenzione meticolosa all’amministrazione dell’insulina, una gestione vigile degli esercizi ecc., che può confondere o attribuire in modo non reale i risultati glicemici ai benefici della VLCD. L’orientamento nutrizionale per i pazienti e le famiglie che vivono con il diabete di tipo 1 deve essere fatto sulla base di prove scientifiche appropriate, non su ciò che ricorda più da vicino le testimonianze. Siamo d’accordo con gli autori sul fatto che le diete VLCD possano conferire benefici per alcuni pazienti con diabete di tipo 1 e che su questo argomento è necessaria una scienza rigorosa. Il problema che ora affrontiamo è che si è pubblicizzato con troppa leggerezza il potenziale beneficio e la sicurezza delle diete VLCD sulla base di questo rapporto come se i risultati fossero definitivi, fornendo informazioni potenzialmente fuorvianti per il pubblico e aggiungendo sostanziale confusione a quella che già esiste intorno al fatto se le diete VLCD devono essere usati nel diabete di tipo 1. La divulgazione di tali dati metodologicamente deboli, sebbene allettanti attraverso i media, crea il rischio che i pazienti o i medici possano perseguire tali piani senza un’adeguata regolazione dell’insulina che porti a gravi problemi come l’ipoglicemia e il rischio di carenze nutrizionali senza un adeguato monitoraggio a causa dell’assunzione sostanzialmente ridotta di frutta e verdure”.

Post scriptum 1, per il mio follower preferito sostenitore della dieta VLCD: riporto dalle conclusioni degli stessi autori: “In light of study limitations, these findings by themselves should not be interpreted as sufficient to justify a change in diabetes management. Additional research is needed to determine the degree of carbohydrate restriction (and other dietary aspects) necessary to achieve these benefits, optimal insulin regimen to accompany a VLCD (specifically, with regard to avoiding severe hypoglycemia), safety and efficacy (in randomized controlled trials)”.

Post scriptum 2: lo studio con i suoi enormi limiti ha avuto un merito. Può essere utilizzato per giustificare in un comitato etico la possibilità di condurre un vero studio interventistico controllato che dia una risposta più scientifica alla questione. Sempre per il mio follower preferito sostenitore della dieta VLCD se avesse dei soldi da donare per fare un vero studio posso fornire l’IBAN 🙂

 

 

 

 

Prof. Lorenzo Piemonti