#ADA2023 raccontato dal dr Andrea Scaramuzza Day 2

Sabato 24 giugno si è svolta la seconda giornata del congresso ADA 2023. Le dimensioni sono impressionanti. Il programma è mastodontico. Ci sono 101 presentazioni all’interno dei simposi, rispetto alle 95 dell’anno scorso. Ci sono 17 dibattiti, solo un paio in più rispetto ai 15 dello scorso anno. Impressionante, ci sono 74 sessioni di presentazioni orali in cui ci saranno oltre 370 presentazioni, rispetto alle 46 sessioni con oltre 330 presentazioni orali dell’anno scorso. Per un totale di 192 sessioni. Ci sono più di 1.400 poster quest’anno, rispetto agli oltre 1.000 dell’anno scorso. Le sessioni della conferenza si articolano in otto temi, complicanze acute e croniche; medicina comportamentale, nutrizione clinica, educazione ed esercizio fisico; diabete clinico/terapia; epidemiologia/genetica; immunologia/sostituzione di cellule beta; azione dell’insulina/metabolismo molecolare; obesità/fisiologia integrata; e biologia delle isole/secrezione di insulina.

Di grande interesse il dibattito sui dispositivi fai-da-te rispetto ai sistemi commerciali a circuito chiuso per la gestione del diabete: quali pro per ciascuno? In quello che è stato sicuramente un vivace dibattito, abbiamo ascoltato Dana Lewis (fondatrice, OpenAPS) e il dottor Greg Forlenza (Università del Colorado) confrontarsi in una discussione sul ruolo dei sistemi di aiuto fai-da-te rispetto a quelli commerciali per le persone con diabete di tipo 1. La signora Lewis ha sostenuto che i sistemi fai-da-te sono un’opzione essenziale nella gestione del diabete di tipo 1, mentre Greg Forlenza ha affermato che i sistemi fai-da-te non sono ormai più necessari nella gestione del diabete di tipo 1. Mentre vediamo il valore di DIY AID in termini di fornire una scelta per le persone con diabete, soprattutto alla luce dei risultati degli utenti di DIY AID dimostrati nel CREATE-RCT e in seguito all’autorizzazione della FDA di Tidepool Loop a gennaio, è stato interessante ascoltare il parere di tutti. È stato particolarmente interessante ascoltare l’argomentazione “anti-fai da te” del Dott. Forlenza. La mia posizione è nota, avendo pubblicato sul New England Journal of Medicine una nota allo studio CREATE-RCT. I sistemi DIY sono stati fondamentali per accelerare i progressi che ci hanno portato dove siamo, ma attualmente almeno in Italia e nei pazienti pediatrici NON c’è alcun motivo per scegliere DIY quando abbiamo così tanta scelta fra i sistemi commercializzati.

Veniamo al programma di sabato. La mattinata è iniziata con un simposio sull’implementazione delle linee guida per la terapia medica delle malattie cardiometaboliche, purtroppo molto frequenti nei pazienti con diabete. Il Dr. Muthiah Vaduganathan (Brigham and Women’s Hospital) ha presentato una overview degli ostacoli che ancora si incontrano nella gestione di tali complicanze. La cosa piu interessante del simposio è stato aver sdoganato il concetto di clinica cardio-metabolica multidisciplinare. Non di secondaria importanza anche la discussione sulla farmaco-equità sia per l’insulina che per i farmaci cosiddetti anti obesità i cui costi rischiano di farli diventare farmaci di ‘élite’.

Ne avevamo accennato ieri, e è stato uno dei momenti centrali della giornata. Il monitoraggio in continuo della glicemia nei pazienti con diabete tipo 2. Si è discusso se ci sia spazio per il CGM nel prediabete e nell’obesità, e la risposta è probabilmente si ma mancano ancora evidenze stringenti. Ne ha parlato il Dr. Anders Carlson (International Diabetes Center), seguito dal Dr. Ronnie Aronson (LMC Diabetes & Endocrinology, Toronto, Canada) che ha sottolineato i vantaggi del CGM in soggetti con diabete tipo 2 che non fanno insulina, e di questo si era già ampiamente discusso all’ultimo ATTD di Berlino: sarebbe opportuno che anche questi pazienti ne possano usufruire. Infine, Dr. Janet McGill (Washington University in St. Louis) ha discusso ampiamente dei pro e contro del monitoraggio flash vs in continuo nei pazienti tipo 2 insulino-trattati.

Come già lo scorso anno hanno avuto ampio spazio relazioni sui determinanti sociali della salute e del loro impatto sullo sviluppo del diabete e del suo trattamento da parte della Dr. Felicia Hill-Briggs (Northwell Health), che tra l’altro è autore principale di una review molto citata e ormai considerata essenziale, nella quale discute la natura ciclica e intergenerazionale dei determinanti sociali della salute, e come indirizzare le cause radicali delle disparità della salute. La Dr. Hill-Briggs ha inoltre sottolineato quanto questi aspetti siano importanti anche in relazione ai trial clinici in merito a razza, etni, età, genere, provenienza geografica e oltre.

Ieri si è parlato anche di ipoglicemia e di quanto sia importante prendersene cura trasversalmente, anche nelle popolazioni più disparate (bambini giovani adulti anziani, ognuna con le sue caratteristiche).

Altro dibattito estremamente interessante quello su tecnologia e immunomodulazione, l’approccio migliore per la gestione del diabete tipo 1. La Dr. Antoinette Moran (University of Minnesota) e il Dr. Michael Haller (University of Florida) si sono confrontati su quale dei due approcci sia il migliore. La Dr. Moran ha sostenuto che la tecnologia sia meglio per preservare la riserva beta pancreatica, mentre il Dr. Haller ha arguito che preservare le beta cellule usando l’immunonodulazione debba essere la priorità. Alla luce della recente approvazione di Tzield (Teplizumab) nel novembre 2022, di risultati presentati venerdì dello studio sulle cellule staminali di Vertex, o i risultati con Verapamil presentati a ATTD 2023, tutto questo assume un’importanza ancora maggiore. Sicuramente il sempre maggiore impatto dei sistemi avanzati di somministrazione dell’insulina da un lato e la comparsa di farmaci che sembrano essere efficaci nel preservare la funzione beta cellulare hanno reso il dibattito particolarmente vivo e interessante.

Sulla scorta di questo dibattito, è stato molto interessante il simposio sulle prospettive di cura e prevenzione del diabete tipo 1. Il Dr. Kevan Herold (Yale), che ha sicuramente giocato un ruolo di primo piano nello sviluppo di teplizumab, ha discusso degli avanzamenti fatti su questa terapia. La Dr. Linda Anne DiMeglio (Indiana University), ha presentato le linee guida promosse da JDRF per monitorare le persone con anticorpi positivi nel pre-stadio 3 del diabete tipo 1.

Ci sono state altre interessanti comunicazioni orali, in particolare sulle tecnologie di monitoraggio del glucosio. Il Dr. Tadej Battelino (University of Ljubljana, Slovenia) ha presentato i risultati sugli outcome del CGM dallo studio SURPASS-3 CGM, che ha confrontato gli effetti di tirzepatide vs. insulina degludec. Il Dr. Viral Shah (Barbara Davis Center), ha presentato i risultati a 7 anni dell’associazione fra TIR e sviluppo di retinopatia (miglior TIR minori complicanze) in adulti con diabete. Si è parlato poi di CGM in pazienti con diabete di tipo 2 (aumento dell’uso di CGM professionale ogni 4 mesi e miglioramento degli outcomes glicemici), accuratezza del CGM durante la chirurgia addominale maggiore, protocollo per aumentare accuratezza CGM nelle unità intensivistiche.

Altra sessione di comunicazioni orali interessante quella sugli interventi innovativi psicosociali e di medicina comportamentale. Questa sessione ricca di presentazioni orali è iniziata con la scelta del Presidente ADA sullo studio EMBARK, uno studio randomizzato e controllato che ha confrontato tre approcci per ridurre il disagio del diabete negli adulti con diabete di tipo 1, presentato dalla dott.ssa Danielle Hessler Jones (UCSF). La dott.ssa Joyce Yi-Frazier (Seattle Children’s Research Institute) ha presentato i risultati dello studio Promoting Resilience in Stress Management (PRISM), uno studio randomizzato e controllato multicentrico che ha studiato un intervento centrato sulla persona progettato per ridurre il disagio del diabete negli adolescenti con diabete di tipo 1. La dott.ssa Julia Price (Nemour Children’s Health) ha presentato una panoramica delle barriere e delle strategie apprese dall’attuazione di un intervento psicosociale nel diabete di tipo 1 pediatrico. Molto interessante la comunicazione del Dr. Shivani Agarwal (Albert Einstein College of Medicine) sul programma Supporting Emerging Adults with Diabetes (SEAD), un modello clinico per giovani adulti svantaggiati che vivono con il diabete di tipo 1, con particolare attenzione alla gestione glicemica e adozione della tecnologia del diabete. La sessione si è conclusa con una presentazione della dott.ssa Elizabeth Pyatak (USC), con i dati dello studio Resilient, Empowered, Active Living-Telehealth (REAL-T), che ha studiato i predittori del coinvolgimento dei giovani adulti in un programma di gestione del diabete.

Interessanti i risultati di uno studio che ha dimostrato che i pazienti con diabete tipo 2 esordito durante l’adolescenza hanno un aumentato rischio di complicanze quando saranno giovani adulti.

Infine impressionante la stima del numero dei pazienti con diabete attesi nel 2050, oltre 1 miliardo e 200 milioni, più che raddoppiato rispetto agli attuali.