#ADA2023 raccontato dal dr Andrea Scaramuzza Day 3

Ogni anno durante il congresso ADA vi è l’occasione di assegnare i premi che la Associazione Americana di Diabetologia decide di dedicare a personalità di spicco. Quest’anno la lettura per il conferimento della Banting Medal for Scientific Achievement 2023 è stata tenuta dal Dr. Matthias H. Tschöp (Università Tecnica di Monaco, Germania), che già nel 2011 aveva conseguito l’ADA Outstanding Scientific Achievement parlando del potenziale degli ormoni intestinali nella terapia combinata nel diabete tipo 2. Il lavoro del Dr. Tschöp si è concentrato sul ruolo della comunicazione intestino-cervello nella regolazione dell’adiposità, dell’omeostasi del glucosio e del metabolismo energetico. Il premio Outstanding Educator in Diabetes è stato assegnato al Dr. A. Enrique Caballero (Harvard) mentre il premio Outstanding Scientific Achievement è stato assegnato alla Dr. Camella Evans-Molina (Indiana University). La dott.ssa Silva Arslanian (Università di Pittsburgh) ha ricevuto il premio Outstanding Achievement in Clinical Diabetes Award e il dott. Mandeep Bajaj (Baylor College of Medicine) ha ricevuto il premio Outstanding Physician Clinician in Diabetes. Riconoscimenti meritati per il lavoro di una vita, spesso dedicato a singoli filoni di ricerca. Queste sono le persone, che nei loro ambiti di competenza, stanno lavorando per un mondo migliore per le persone con diabete.

Veniamo al programma della terza giornata, domenica 25 giugno. Sicuramente ha destato grande interesse, rilanciato anche in alcuni servizi ai telegiornali, la terapia con insuline ad azione ultra-lunga. Il simposio ha affrontato il tema sotto diversi punti di vista, parlando del razionale, del disegno della sperimentazione, delle prospettive cliniche e le prospettive per il futuro.

L’insulina Icodec di Novo Nordisk è stata valutata nello studio ONWARDS di fase 3 e l’insulina Efsitora alfa di Lilly ha iniziato lo studio QWINT di fase 3 nel 2022, non ancora terminato. Il progresso di gran lunga maggiore è stato il completamento del programma ONWARDS di Icodec, che ha fornito i primi dati di fase 3 dimostrando l’efficacia e la sicurezza dell’insulina somministrata una volta alla settimana nelle persone con diabete di tipo 2, includendo sia pazienti naïve all’insulina che quelli già in insulina basale-bolo. I progressi mostrati in questi anni ne hanno fatto un’insulina ormai vicina alla commercializzazione, anche se ancora mancano le autorizzazioni delle agenzie americana e europea.

Il Dr. Juan Pablo Frias (Velocity Clinical Research) ha discusso il razionale e la prova di concetto per le insuline ad azione ultra-lunga, e il Dr. Ildiko Lingvay (UT Southwestern) ci ha fornito un aggiornamento sugli studi clinici, ONWARDS e QWINT. La dott.ssa Chantal Mathieu (KU Leuven, Belgio) ne ha illustrato le prospettive cliniche, e il dott. Ronald Goldenberg (LMC Diabetes & Endocrinology, Canada) ha invece affrontato le prospettive future per le insuline ad azione ultra rapida.

Il simposio congiunto ADA/JDRF ha affrontato il tema della “Prospettiva globale sullo screening e il monitoraggio del diabete di tipo 1 a livello di popolazione”. Basandosi sullo slancio che circonda lo screening e il monitoraggio del diabete di tipo 1 all’ATTD 2023, questa sessione ha presenatto prospettive su questo argomento dalla Germania, dagli Stati Uniti e dal Nord Europa. La dott.ssa Anette-Gabriel Ziegler (Helmholtz Monaco e Università tecnica di Monaco, Germania) ha presentato i dati tedeschi; la Dr. Cristy Geno Rasmussen (Università del Colorado) ha presentato quelli degli USA; e la Dr. Riita Veijola (Università di Oulu, Finlandia) ha presentato i dati del Nord Europa. E’ interessante notare come questo, che sta diventando sempre più un tema di attualità e di grande importanza strategica, sia stato oggetto di una legge approvata dal parlamento italiano che, su indirizzo della Fondazione Italiana Diabete e del prof. Emanuele Bosi, istituisce lo screening universale di tutti i cittadini 0-18 anni per quanto riguarda diabete tipo 1 e celiachia. Ancora una volta l’Italia si è confermata all’avanguardia in tutto ciò che concerne diagnosi, cura e prevenzione del diabete.

Spazio è stato dato all’analisi dei big data provenienti dal mondo reale al fine di una sempre maggiore ottimizzazione della terapia dei pazienti con diabete, sia tipo 1 che tipo 2.

Si è parlato molto anche di diabete e malattie cardiovascolari, in particolare gli inibitori SGLT-2. La Dr. Mona Mashayekhi (Vanderbilt) ha discusso degli effetti degli SGLT-2 sull’infiammazione e le malattie cardiache nell’obesità, e la Dr. Subodh Verma (Università di Toronto) ha approfondito gli effetti degli SGLT-2 sul rimodellamento cardiaco. Abbiamo apprezzato l’interessante presentazione delal Dr. Verma che esplora gli effetti degli SGLT-2 nella malattia arteriosa periferica, commentando i meccanismi di questi agenti protettivi cardiorenali. Per concludere, il Dr. Justin Echouffo Tcheugui (Johns Hopkins) ha illustrato le prove che l’insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata (HFpEF) è una malattia metabolica.

Sempre su questo argomento la sessione di comunicazioni orali, fra le quali segnalo quella sull’uso combinato di inibitore SGLT e agonista del glucagone nel diabete di tipo 1; uso combinato di SGLT-2 e GLP-1 nel diabete di tipo 2; risultati dello studio EMPRISE nel mondo reale di empagliflozin nel diabete di tipo 2; e rischio di chetoacidosi con inibitori SGLT nel diabete di tipo 1. Il Dr. Schafer Boeder (UCSD) ha sviscerato un RCT che studia l’uso combinato di un inibitore SGLT con un agonista del recettore del glucagone nelle persone con diabete di tipo 1 (uso combinato di dapagliflozin e volagidemab dal momento che il dottor Jeremy Pettus (UCSD), un coautore dello studio, ha completato lo studio di fase 1/2 di questa combinazione nel diabete di tipo 1 nell’ottobre 2022. Il Dr. Boeder sta conducendo uno studio di fase 1/2 sull’uso di sotagliflozin e volagidemab nel diabete di tipo 1. Il dottor Laurent Azoulay della McGill University ha discusso della riduzione degli eventi cardiovascolari attraverso l’uso combinato di SGLT-2 e GLP-1 nel diabete di tipo 2. Il Dr. Bruce Perkins dell’Università di Toronto ha presentato i dati sui livelli di chetoni nel sangue capillare e sul rischio di chetoacidosi nelle persone con diabete di tipo 1 che utilizzano un inibitore SGLT. La sessione ha affrontato anche due presentazioni dello studio EMPRISE: una sull’effetto di empagliflozin sul rischio di retinopatia della dott.ssa Helen Tesfaye (Brigham and Women’s Hospital, MA) e una sull’utilizzo dell’assistenza sanitaria e sui costi associati a empagliflozin negli anziani con diabete di tipo 2 dal Dr. Phyo Htoo (Brigham and Women’s Hospital, MA). All’ADA 2022, i risultati di EMPRISE avevano mostrato che empagliflozin riduce significativamente l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco rispetto ai GLP-1.

Si è parlato di diabete ad esordio giovanile e malattie renali. La Dott.ssa Viki Nair (Università del Michigan) ha presentato uno studio che ha evidenziato la presenza di lesioni strutturali su biopsie renali di giovani con diabete di tipo 1 o di tipo 2. Questi dati hanno confermato la manifestazione particolarmente aggressiva del diabete di tipo 2 nei giovani, con rapido declino della funzione delle cellule beta e insorgenza precoce e accumulo di complicanze. Passando alla previsione del rischio di nefropatia, che si spera possa tradursi in trattamento e prevenzione precoci, la dott.ssa Laura Pyle (Università del Colorado) ha discusso di nuovi predittori di malattia renale diabetica nel diabete di tipo 2 ad esordio giovanile. Il Dr. Abhijit Naik (Università del Michigan) ha parlato degli interventi chirurgici precoci e l’effetto della gastrectomia a manica verticale (procedura per restringere lo stomaco) sul trascrittoma renale nel diabete di tipo 2 ad esordio giovanile. Estremamente interessante la presentazione del Dr. Hiddo Heerspink (University Medical Center Groningen, Paesi Bassi) sulla riduzione dell’albuminuria dovuta alla tirzepatide nel diabete di tipo 2, sulla base di un’analisi aggregata degli studi SURPASS 1-5.

Si è parlato di funzione cognitiva nelle persone con diabete di tipo 1, prediabete e diabete di tipo 2. Il dott. Hetal Shah (Joslin Diabetes Center, MA) ha fornito un’analisi utilizzando il neuroimaging strutturale della funzione cognitiva nelle persone con diabete di tipo 1 di lunga durata. In altre parole, questa presentazione è stata fatta luce sulla relazione tra struttura cerebrale e funzione cognitiva nelle persone con diabete di tipo 1. Passando al diabete di tipo 2, il dottor Da Hea Seo ha esaminato l’associazione tra l’età alla diagnosi di diabete di tipo 2 e il rischio individuale di demenza e sottotipi di demenza. Muovendosi prima nel decorso della malattia, la dott.ssa Allison Shapiro (Università del Colorado) si è focalizzata sugli adulti con prediabete e sull’impatto che la secrezione e la sensibilità dell’insulina hanno sui dati cognitivi, sulla base dei dati dello studio sui risultati del programma di prevenzione del diabete. La sessione si è conclusa con un’analisi dell’utilizzo dell’assistenza sanitaria tra gli anziani con diabete e demenza del Dr. April Dawson (Medical College of Wisconsin).

Interessante il dibattito sulla terapia con incretine, che si è concentrato su una considerazione pratica, ma critica per molti pazienti: il costo. Irl Hirsch (Università di Washington) ha sottolineato “Come possiamo permettercelo?” riferendosi al prezzo elevato del Mounjaro di Lilly – con un prezzo di listino di > $ 1.000 al mese – e se questo sia un onere sostenibile per i sistemi sanitari su cui investire. Nel frattempo, la Dr. Carol Wysham (MultiCare Rockwood Clinic , Spokane, WA) ha argomentato rispetto a “Come possiamo non permettercelo?” evidenziando i numerosi benefici della terapia con incretine, tra cui un migliore controllo glicemico, una sostanziale perdita di peso e presunti benefici cardiovascolari ed epatici. Anche se questi vantaggi non devono essere scontati, sembra esserci una crescente preoccupazione sul fatto che il prezzo elevato sia conveniente e sulle potenziali misure che possono essere intraprese per rendere il farmaco più accessibile per i pazienti.

Si è parlato (come avrebbe potuto mancare!) di Time in Range. Durante l’ultimo gruppo di sessioni di domenica, abbiamo ascoltato tutte le caratteristiche del TIR, che abbracciano tutto ciò che riguarda le sperimentazioni cliniche, le normative, il supporto alle decisioni cliniche e le prospettive dei pazienti. La Dr. Revital Nimri (DreaMed) ha presentato il Time in Range quale strumento utile negli studi clinici. Il Dr. Patrick Archdeacon (CDER) ha parlato di Time in Range dal punto di vista normativo. Quindi, il Dr. Daniel DeSalvo (Baylor College of Medicine) ha condiviso come il TIR può aiutare nel supporto decisionale per i medici. Kelly Close (Close Concerns, diaTribe) ha presentato il TIR dal punto di vista del paziente.

Gli studi OASIS 1 e PIONEER PLUS hanno valutato l’efficacia di dosi più elevate di semaglutide orale di Novo Nordisk rispettivamente nel diabete di tipo 2 e nell’obesità. In particolare, i risultati migliori di PIONEER PLUS annunciati nel marzo 2023 hanno mostrato che 50 mg di semaglutide una volta al giorno hanno conferito una riduzione del 2% dell’A1c e una riduzione del 10% del peso a 52 settimane. È stimolante vedere una terapia ipoglicemizzante orale ottenere risultati paragonabili a quelli di Ozempic e sarà interessante vedere come ciò influirà sulle preferenze dei pazienti per queste terapie.

A dare il via alla seconda sessione di presentazione orale sulle tecnologie di monitoraggio del glucosio è stata la presentazione di Lujain Al-Khawi (Senseonics), che ha mostrato i dati di accuratezza dallo studio di fattibilità del sensore ENHANCE-365 giorni di Senseonics. Probabilmente Senseonics utilizzerà i dati semestrali di questo studio per ottenere una designazione iCGM dalla FDA. La Dr. Pareeta Kotecha (Università della Florida), ha presentato i dati sull’uso del CGM nelle persone con diabete con deterioramento cognitivo. Poorva Nemlekar (Dexcom) ha parlato dell’uso del CGM in tempo reale rispetto al CGM a scansione intermittente nelle persone con diabete di tipo 2 in terapia insulinica intensiva. La Dr. Mary Lacy (Università del Kentucky) ha discusso quindi della variazione dell’uso del CGM nelle persone con diabete di tipo 1: questa presentazione si è concentrata sulle barriere e sulle opportunità per espandere l’accesso a questa tecnologia. Il Dr. Thaer Idrees (Emory) ha parlato dell’uso di un programma di somministrazione di insulina guidato da CGM nelle persone con diabete di tipo 2 in strutture di assistenza a lungo termine – ricordiamo che questo studio ha valutato l’efficacia di Dexcom G6 rispetto al test capillarennella riduzione dell’ipoglicemia e dell’ipoglicemia grave e nel miglioramento del TIR in questi pazienti. Per concludere la sessione, la Dr. Elena Toschi (Joslin Diabetes Center) ha parlato dell’efficacia di un modello di cura ibrido che combina la telemedicina e le visite di persona per la gestione del diabete negli anziani con diabete di tipo 1, soprattutto perché la mobilità e il trasporto possono essere un ostacolo per questa popolazione.

Si conclude così la terza giornata di congresso.