ADVANCE-ON: controllo glicemico stretto alla lunga beneficia i reni
Nei pazienti con diabete di tipo 2, tenere sotto stretto controllo la glicemia a lungo andare avvantaggia i reni, nel senso di prevenire lo sviluppo di un’insufficienza renale terminale. Lo evidenzia una nuova analisi dello studio ADVANCE-ON (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-Released Controlled Evaluation–Observational), pubblicata di recente su Diabetes Care. Rispetto ai pazienti con diabete di tipo 2 sottoposti al trattamento standard, infatti, coloro che hanno fatto per 5 anni un trattamento ipoglicemizzante intensivo (tale, cioè, da portare il valore dell’emoglobina glicata al 6,5% o anche meno) hanno mostrato una probabilità inferiore di sviluppare insufficienza renale terminale durante un follow-up totale di quasi 10 anni. Gli effetti sul rene di un controllo stretto della glicemia sono dunque migliori e più importanti di quelli sul cuore. Nel 2014, infatti, una precedente analisi dello studio ADVANCE-ON (che rappresenta il follow-up a lungo termine dello studio ADVANCE), pubblicata sul New England Journal of Medicine, aveva evidenziato che un controllo glicemico stretto non riduceva a lungo andare la mortalità o gli eventi cardiovascolari importanti. Nella nuova analisi, i ricercatori si sono focalizzati sugli outcome di 8494 pazienti arruolati nello studio ADVANCE che avevano poi completato il follow-up dello studio ADVANCE-ON. “Questo studio ha evidenziato che un periodo di controllo intensivo della glicemia continua a proteggere i pazienti con diabete di tipo 2 dallo sviluppo di un’insufficienza renale all’ultimo stadio ” ha detto in un’intervista il primo firmatario del lavoro, Muh Geot Wong, del George Institute for Global Health presso l’Università di Sydney. Da notare che i pazienti che hanno beneficiato maggiormente del controllo glicemico intensivo sono stati quelli con funzione renale iniziale conservata e senza ipertensione sistolica. Di conseguenza , ha sottolineato Wong “i nostri risultati sottolineano l’importanza di raggiungere un controllo stretto della glicemia il più presto possibile, al fine di prevenire lo sviluppo in futuro di una nefropatia diabetica grave”. Inoltre, a differenza di quanto osservato nello studio ACCORD, in cui una riduzione intensiva della glicemia è risultata associata a un aumento del rischio di mortalità nei pazienti con nefropatia cronica, nell’ADVANCE-ON, un periodo di controllo glicemico intensivo non ha influito sulla mortalità dovuta a una causa qualsiasi, sulla mortalità cardiovascolare, sugli eventi cardiovascolari maggiori, sull’infarto miocardico o sull’ictus, a prescindere dalla funzione renale basale.
Diabete oggi prima causa di insufficienza renale terminale
Nonostante l’attuazione di standard di cura “best-practice” relativi alle modificazioni dello stile di vita e alla riduzione della pressione arteriosa, nei pazienti con nefropatia diabetica l’incidenza della progressione verso l’insufficienza renale terminale resta alta, osservano Wong e i colleghi. Inoltre, il diabete ha ormai superato la glomerulonefrite come causa più comune di insufficienza renale terminale nei Paesi sviluppati e anche in molti Paesi in via di sviluppo. Perciò, rimarcano gli autori, c’è un rinnovato interesse per il ruolo del controllo glicemico intensivo nello sviluppo dell’insufficienza renale terminale. Nello studio randomizzato ADVANCE i pazienti sono stati sottoposti a un trattamento ipoglicemizzante intensivo (target di glicata < 6,5%) o standard (target di glicata definito dalle linee guida locali) per una mediana di 5 anni e quelli che hanno continuato con lo studio ADVANCE-ON sono stati poi sottoposti tutti alla cura standard per altri 6 anni (mediana 5,4 anni). Nell’analisi pubblicata di recente dello studio ADVANCE-ON, gli autori hanno valutato in modo più approfondito rispetto al lavoro del 2014 gli effetti a lungo termine del controllo intensivo della glicemia sul rischio di progressione verso l’insufficienza renale terminale (definita in base alla necessità della dialisi o di un trapianto di rene), di eventi cardiovascolari e di decesso in pazienti diabetici con diversa funzionalità renale di base. Alla fine dello studio ADVANCE, i valori di HbA1c, come atteso, sono risultati più bassi nel gruppo sottoposto al controllo glicemico intensivo rispetto a quello sottoposto al controllo glicemico standard: 6,5% contro 7,3%. Il rischio di mortalità non è risultato ridotto in modo significativo (HR 0,93; P = 0,3), ma i pazienti del primo gruppo hanno mostrato una riduzione significativa del rischio di insufficienza renale terminale (sette eventi contro 20; HR 0,35; P = 0,02) e questo beneficio si è mantenuto nello studio ADVANCE-ON, dopo un follow-up mediano di 9,9 anni (29 eventi contro 53; HR 0,54; P < 0,01).
NNT per prevenire un’insufficienza renale terminale più basso nei casi in stadio iniziale
In altri termini, il numero necessario da trattare (NNT) con una terapia intensiva ipoglicemizzante per prevenire una progressione verso l’insufficienza renale terminale nell’arco di 9,9 anni è risultato di 194 pazienti. L’NNT per prevenire un caso di insufficienza renale terminale è risultato inferiore per i pazienti con nefropatia cronica di base in stadio 1 o 2 e per i pazienti con pressione sistolica 140 mmHg (rispettivamente 393 e 368). “I nostri risultati sottolineano l’importanza di iniziare il controllo intensivo della glicemia prima che si sviluppi la nefropatia diabetica, visto che nei pazienti con una riduzione conclamata della funzione renale si è osservato un beneficio renale minore” sottolineano Wong e i colleghi. “I nostri dati si basano su un numero crescente di prove che indicano un ruolo importante del controllo intensivo della glicemia nel limitare la progressione della malattia renale e nel limitare il numero, in aumento in tutto il mondo, di pazienti con diabete di tipo 2 che necessitano della dialisi o di un trapianto a causa della nefropatia diabetica”. M.Geot Wong, et al. Long-term Benefits of Intensive Glucose Control for Preventing End-Stage Kidney Disease: ADVANCE-ON. Diabetes Care 2016; doi: 10.2337/dc15-2322.
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