Arteriopatia periferica nel diabete, un consensus firmato da 4 società scientifiche italiane

In relazione al piede diabetico (DF), l’Italia ha uno dei più bassi tassi di amputazioni in Europa, possedendo una lunga tradizione nel campo del salvataggio degli arti attraverso un approccio aggressivo mediante debridement, antibioticoterapia e rivascolarizzazione distale. Per diffondere alla comunità scientifica tale esperienza, quattro società scientifiche italiane (SID, AMD, SIRM e SICVE) hanno prodotto un documento di consenso sul trattamento dell’arteriopatia periferica (PAD) nel diabete, pubblicato su Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases.

Il documento esamina tutti gli aspetti della problematica clinica, dall’epidemiologia alla diagnosi, dalla terapia medica e chirurgica al follow-up, ed è stato firmato dalle due più importanti organizzazioni scientifiche diabetologiche nazionali, ossia SID (Società Italiana di Diabetologia) e AMD (Associazione Medici Diabetologi), dalla SIRM (Società Italiana di Radiologia Medica) e dalla SICVE (Società Italiana di Chirurgia Vascolare ed Endovascolare), sotto il coordinamento di Luigi Uccioli, del Dipartimento di Medicina Interna del Policlinico Universitario Tor Vergata di Roma.

«Il DF è una complicanza cronica e altamente disabilitante del diabete» ricordano gli autori. «La prevalenza della PAD è alta nei pazienti diabetici e, associata o meno con neuropatia periferica, si può trovare nel 50% dei casi di DF». Occorre sottolineare – proseguono gli autori – che a livello generale il numero delle amputazioni maggiori nei pazienti diabetici è ancora molto elevato. Molti soggetti non vengono rivascolarizzati per la mancanza di esperienza tecnica o, fatto più grave, per convinzioni negative causate dalla scarsa esperienza. E questo nonostante i progressi ottenuti con le tecniche di rivascolarizzazione distale che attualmente permettono di riaprire arterie distali del piede e della gamba.

Ecco allora le motivazioni per la realizzazione di questo documento che, in realtà, è un updating di un analogo consenso pubblicato un anno fa: divulgare le tecniche migliori di gestione di una patologia in cui l’Italia rappresenta una scuola d’eccellenza a livello internazionale. 

Si inizia dai dati epidemiologici, dalle caratteristiche semeiotiche e anatomopatologiche e dalla prognosi. «I tassi di prevalenza della PAD pubblicati variano molto tra gli studi» osservano gli autori. SI va dall’8%-30% tra tutti i diabetici, al 22% nei pazienti con nuova diagnosi di diabete di tipo 2, al 50% nei pazienti con diabete con ulcere ai piedi». 

La PAD nei soggetti diabetici è una malattia aterosclerotica ostruttiva sistemica, a rapida progressione, prevalentemente a sviluppo distale e bilaterale, caratterizzata da pareti vasali spesso calcificate e causa di stenosi, con un ridotto flusso ematico non compensato dalla neoangiogenesi e dallo sviluppo di circoli collaterali. 

L’inizio è scarsamente sintomatico, ma circa il 27% dei soggetti diabetici con PAD vanno incontro a malattia progressiva nei successivi 5 anni, e un 4% è sottoposto ad amputazione maggiore. Inoltre, circa il 20% manifesta un evento cardiovascolare (infarto miocardico o ictus). La prognosi del paziente diabetico con ischemia critica all’arto è ancora più grave, con un 30% di soggetti che può richiedere un’amputazione maggiore e 20% che muore per malattie cardiovascolari entro 1 anno. Inoltre è frequente una concomitante insufficienza renale che impone la dialisi. 

Il documento passa quindi alla valutazione diagnostica semeiotica (indice caviglia-braccio), laboratoristica (ossimetria transcutanea) e strumentale (ecografia Doppler) della ridotta perfusione del DF. Successivamente si esaminano le procedure diagnostiche preliminari all’intervento di rivascolarizzazione: il metodo più impiegato è l’ecografia Doppler, seguito da angio-CT e angio-RM.

Riguardo alla terapia medica – su cui ci soffermeremo di più nonostante rappresenti una parte minore del documento «non vi sono attualmente dati pubblicati riguardanti qualsiasi trattamento medico della PAD al di fuori della rivascolarizzazione. In ogni caso, è importante correggere ogni fattore di rischio modificabile per malattia cardiovascolare, soprattutto perioperatorio e durante il follow-up» si legge nel consenso.

Sono analizzate per prime le sostanze con azione vasodilatatoria. «Il trattamento con prostanoidi, come l’infusione parenterale di un analogo stabile della prostaciclina (PGI2) come iloprost per 3-4 settimane non è un’alternativa alla rivascolarizzazione periferica nei pazienti diabetici con PAD» si legge. «Comunque è importante al fine di alleviare il dolore mentre si attende la rivascolarizzazione chirurgica e migliorare sia la perfusione post-rivascolarizzazione sia la qualità di vita del paziente». 

Più rilevante il paragrafo dedicato agli agenti antipiastrinici/anticoagulanti. Le raccomandazioni sono in linea con quelle, rilasciate nel 2012, dall’American College of Chest Physicians. «I diabetici di età >50 anni asintomatici per PAD dovrebbero sottostare a prevenzione primaria a lungo termine con una monoterapia giornaliera di acido acetilsalicilico (ASA). In caso di prevenzione secondaria, vanno distinti diversi stadi:

• PAD sintomatica (claudicatio intermittens): ASA (75-100 mg/die) o clopidogrel (75 mg/die);
• PAD con claudicatio intermittens e ridotta capacità fisica di esercizio (senza lesioni): cilostazol (100-200 mg/die) in aggiunta ad ASA (75-100 mg/die) o clopidogrel (75 mg/die);
• Ischemia cronica dell’arto o PAD sintomatica e ischemia critica/dolore a riposo/lesioni ischemiche in attesa di rivascolarizzazione: ASA 75-100 mg/die) o clopidogrel (75 mg/die);
• Prima e dopo angioplastica transluminale percutanea (PTA): doppio trattamento antipiastrinico con ASA (75-100 mg/die) e clopidogrel (75 mg/die) per 1 mese seguito da terapia a lungo termine con singolo antipiastrinico;
• Le linee guida dell’European Society of Vascular Surgery stabiliscono che l’uso degli anticoagulanti orali durante i primi 6 mesi dopo la rivascolarizzazione chirurgica aumenta la pervietà primaria dell’innesto, sebbene non sia altamente raccomandato.

La rimanente parte del documento – la più cospicua e articolata, di natura prettamente chirurgica – esula dal contesto tematico di questa testata. In ogni caso i temi trattati sono, nell’ordine: pazienti non rivascolarizzabili o candidati ad amputazione primaria, indicazioni per la rivascolarizzazione, scelta della tecnica di rivascolarizzazione, obiettivi della rivascolarizzazione (completa rivascolarizzazione, arteria correlata alla ferita), follow-up dei pazienti rivascolarizzati (criteri vascolari, perfusionali, clinici, generali).

Arturo Zenorini

Aiello A, Anichini A, Brocco E, et al. Treatment of peripheral arterial disease in diabetes: A consensus of the Italian Societies of Diabetes (SID, AMD), Radiology (SIRM) and Vascular Endovascular Surgery (SICVE). Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2013 Dec 25. [Epub ahead of print]

 

 

da PHARMASTAR