Artrite reumatoide, aggiornate le linee guida relative al treat-to-target

A 4 anni dalla loro prima uscita, sono appena stati pubblicati sulla rivista Annals of Rheumatic Diseases gli aggiornamenti relativi al trattamento treat-to-target nell’artrite reumatoide (AR). Il titolo della pubblicazione parla di “aggiornamento al 2014”, nonostante la pubblicazione in data attuale, in  quanto il processo di revisione e di stesura delle raccomandazioni “emendate” è stato completato lo scorso anno.

L’aggiornamento delle LG del 2010 ha beneficiato dell’inclusione di 6 nuovi studi clinici, identificati nel corso di una revisione sistematica della letteratura condotta nel 2012, che aggiunge nuove evidenze a supporto dell’approccio treat-to-target al trattamento dell’AR, migliorando la forza dell’ evidenza di alcune raccomandazioni: mentre nel 2010, solo 2 raccomandazioni su 10 avevano un  livello di evidenza pari a 1 o a 2, in quelle appena pubblicate sono ben 7 raccomandazioni su 10 ad avere il livello di evidenza sopra-menzionato.

Come nella precedente edizione, le LG rivisitate si articolano su 4 principi cardine e 10 raccomandazioni.

Il primo principio cardine prevede che la terapia dell’AR si basi sulla condivisione delle decisioni tra il paziente e il reumatologo. Tale principio, enunciato nelle LG del 2010, è rimasto immutato anche se è diventata sempre più evidente la necessità del coinvolgimento di altri professionisti della salute come gli infermieri specializzati.

Il secondo principio cardine prevede che l’obiettivo finale del trattamento sia quello di assicurare il massimo beneficio in termini di qualità della vita a lungo termine mediante attenuazione della sintomatologia, prevenzione del danno articolare, normalizzazione della funzione fisica, e possibilità di partecipazione alle attività sociali e lavorative. Rispetto al principio originale formulato nel 2010, la versione “emendata” amplia il suo raggio di azione, includendo la partecipazione alle attività lavorative come uno degli obiettivi finali del trattamento, dal momento che, con la riduzione della disabilità conquistata grazie alle terapie farmacologiche disponibili negli ultimi anni, è cresciuta l’importanza di preservare impiego e produttività al lavoro.

Non sono cambiati rispetto alle formulazioni originali il terzo e il quarto principio cardine delle LG, che prevedono, rispettivamente, l’eliminazione dei processi infiammatori come condizione chiave per il successo del trattamento e la valutazione dell’attività di malattia come elemento essenziale per la messa a punto della strategia treat-to-target, con le dovute eventuali correzioni terapeutiche, se necessario.

Passando in rassegna le raccomandazioni specifiche, la prima, che ricorda come il target del trattamento debba essere quello della remissione clinica, è stata confermata nella sua versione originale del 2010. A tal riguardo, la Task Force coinvolta nel processo di aggiornamento dell LG, ha affermato di aver sostenuto una discussione sull’opportunità di estendere nella concetto di remissione clinica anche gli episodi di remissione documentato mediante imaging o parametri di laboratorio, concludendo sulla necessità di aspettare i risultati di nuovi studi prima di decidere in tal senso.

Anche la seconda raccomandazione, che definisce la remissione clinica come l’assenza di segni e sintomi di un’attività infiammatoria di malattia significativa, è stata confermata nella sua formulazione originaria del 2010, come pure la terza, secondo la quale, pur essendo la remissione clinica il target del trattamento, è possibile considerare uno stato di ridotta attività di malattia come un obiettivo più realistico da perseguire in alcuni pazienti, in particolare quelli con malattia conclamata.

La quarta raccomandazione (ex-raccomandazione 6 nella versione originaria delle LG del 2010 ma identica nella sua formulazione) prevede l’impiego di varie misure composite per valutare l’attività di malattia. Ad esempio, il cut-off del punteggio DAS28 per indicare la condizione di remissione è fissato a 2,6.

La quinta raccomandazione (ex-raccomandazione 9 nella versione originaria delle LG del 2010 ma identica nella sua formulazione) prevede che la scelta delle misure composite di attività di malattia e il valore target debba essere influenzata dalla presenza di comorbidità, da fattori legati al paziente e dalla presenza di rischi legati al farmaco impiegato.
A tal riguardo, gli estensori delle LG hanno notato come la presenza di comorbidità maggiori quali il diabete non controllato e la presenza di alterazioni della funzione epatica o renale possa compromettere una titolazione aggressiva del trattamento impiegato.

Tuttavia, aggiungono gli estensori, – …mentre la presenza di comorbidità potrebbe precludere l’intensificazione della terapia in ragione dei rischi percepiti, altre condizioni di comorbidità (amiloidosi o malattia CV) sono conseguenza di un processo infiammatorio attivo e, pertanto, potrebbero necessitare di un target di remissione senza tolleranza di bassa attività di malattia; infatti, c’è stato un significativo vantaggio in termini di sopravvivenza  nel corso degli ultimi anni con i nuovi approcci di trattamento”.

La sesta raccomandazione (ex-raccomandazione 5 nella versione originaria delle LG del 2010), prevede che i pazienti con attività di malattia moderata-elevata debbano essere visitati frequentemente – più volte in un mese – mentre quelli con remissione sostenuta o bassa attività di malattia possono essere visitati meno spesso (ogni 6 mesi, a differenza di ogni 3-6 mesi, come nella versione originaria della raccomandazione inclusa nelle LG del 2010).

Inoltre, stando alla settima, all’ottava e alla nona raccomandazione (corrispondenti, rispettivamente, alle raccomandazioni 7, 4 e 8 della versione originaria delle LG del 2010, ma identiche per formulazione a quelle del 2010), il trattamento dovrebbe essere sottoposto a correzioni regolarmente, almeno a cadenza trimestrale, fino al raggiungimento del target. Le correzioni al trattamento possono prendere in considerazione anche la riduzione delle dosi o l’allungamento dell’intervallo tra 2 somministrazioni in pazienti con remissione sostenuta.

Tuttavia, gli estensori delle LG invitano alla cautela:”…Alcuni studi indicano che, in presenza di AR conclamata, la sospensione del trattamento con farmaco biologico porta spesso a perdita della condizione di bassa attività di malattia o remissione, mentre la riduzione del dosaggio o l’allungamento dell’intervallo tra le dosi comporta meno rischi di recidivazione di malattia attiva. Al momento non vi sono ancora dati definitivi a riguardo”.

La raccomandazione finale nr.10, infine, invita i reumatologi a coinvolgere il paziente nel determinare il target di trattamento e spiegare il razionale di questo approccio terapeutico e raggiungerlo nella pratica.

Nicola Casella

Smolen J, et al “Treating rheumatoid arthritis to target: 2014 update of the recommendations of an international task force” Ann Rheum Dis 2015; DOI: 10.1136/annrheumdis-2015-207524. 
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da PHARMASTAR