ATTD 2023 Berlino: il diario del dr Andrea Scaramuzza

Quest’anno eravamo più di 4000 e, lo sapete, eravamo a Berlino, città a mio parere fra le più belle d’Europa. Peccato solo che i mille impegni congressuali non lasciano spazi per una visita. Inoltre, un buon numero di partecipanti si è potuto collegare anche da casa. Una cosa buona che ci ha lasciato il Covid-19 in eredità, la consapevolezza di poter fare molte cose da lontano, inclusi i congressi.

Ma torniamo a noi. A differenza dello scorso anno non ho fatto il diario giorno per giorno perché non ci sarebbe stato sufficiente materiale interessante. Mi spiego. Un tempo, quando i social avevano meno peso (e se posso permettermi, meno invadenza) il momento del congresso era proprio quello per comunicare le novità e era così gratificante ascoltarle e poi riportarle a casa e condividerle. Ora, invece, se c’è una novità, specie se significativa, non si aspetta certo di venire ad ATTD per ‘scoprirla’. Quindi da quel punto di vista niente di che.

Ma ATTD è, e resta, come detto all’inizio un vero e proprio faro della diabetologia mondiale. Questa, infatti, è la sede di molti incontri, alcuni davvero importanti, ed è sicuramente la sede degli accordi.

Di seguito la mia top ten di #ATTD2023.

1. Sicuramente la lettura inaugurale di Chantal Matthieu, professoressa di Medicina a Leuven, in Belgio, nonché coordinatore di Innodia, un consorzio di ricercatori provenienti da tutto il mondo, impegnati nel cercare la cura per il diabete e gli strumenti per prevenirlo. Il tema della sua lettura ha riguardato le ‘diverse facce del diabete’, spaziando dall’aumento a volte esponenziale della sua incidenza, sia per quanto riguarda il tipo 1, che il tipo 2, che alle terapie innovative, e al contenimento delle complicanze. In particolare, poi, il diabete tipo 2 sta aumentando rapidamente anche fra gli adolescenti, abbassandone l’età media di insorgenza. Parole di speranza, le sue, per una cura che sembra ogni anno più vicina, ma alla fine (finora) si è confermata essere solo la bastarda che sappiamo essere.

2. Il monitoraggio continuo della glicemia sia esso in continuo o intermittente, sta diventando standard di cura. Questo è fondamentale. Tutti i dati ne sostengono l’importanza e l’utilizzo, non solo nelle persone con diabete tipo 1 o tipo 3 in terapia intensificata con insulina, ma anche nei pazienti tipo 2 in terapia con ipoglicemizzanti o altri farmaci. Sicuramente (mio pensiero) ci sono degli interessi in ballo, ma i dati scientifici sono inequivocabili e la scienza dovrebbe avere sempre l’ultima parola. Gran parte del programma di #ATTD2023, non per niente, è stato dedicato a questo tema

3. Cosa ci riserva il futuro immediato? Il futuro ci riserva sicuramente grandi cose, lo sappiamo, e gli sviluppi di questi ultimi 5-6 anni, ne sono stati la dimostrazione. Qualcosa è già disponibile, ma per varie ragioni (non sempre del tutto comprensibili, se posso essere del tutto onesto) si dovrà ancora aspettare. Dexcom One (CGM stand alone) sarà lanciato la prossima settimana ma è già disponibile. Dexcom G7 sarà nei magazzini italiani fra la fine di aprile e i primi di maggio. Lancio ufficiale entro i primi 10 giorni di maggio poi sarà disponibile sul mercato. All’inizio solo in versione stand alone, mentre si dovranno aspettare almeno altri 6-8 mesi per vederlo integrato nei vari sistemi nei quali attualmente si usa G6. Entro l’estate sarà possibile scegliere quale CGM usare con Ypsopump e algoritmo Cam APS Fx fra Dexcom G6 e Libre 3 (in realtà con qualche piccolo magheggio è già possibile). Nota dolente, forse, i tempi di attesa per Omnipod 5, il sistema integrato di Insulet. Il piano di distribuzione prevede mid 2023 (periodo variabile fra maggio e luglio, vedremo) per UK, fine 2023/inizi 2024 Germania. Il resto, Italia inclusa, a seguire. Per cui sicuramente non vedremo Omnipod 5 in Italia prima di febbraio – giugno 2024 (verrebbe da dire sperem!).

4. Futuro un po’ più lontano. Il gruppo di Cambridge, capeggiato da Roman Hovorka sta lavorando su un vero closed-loop. Gli studi sono già in itinere. Ho sentito Roman accennare al fatto che si appresta a sottomettere la documentazione per l’approvazione delle agenzie regolatorie. Dexcom sta lavorando su Type Zero, il suo sistema closed-loop e anche qui gli studi sono in corso. Medtronic è forse l’azienda che ha più carne al fuoco. Entro il primo quarto 2024 arriva Simplera, sensore di nuova generazione e anche concezione (si trovano immagini in rete che rispecchiano fedelmente la sua forma), non calibration, durata 7 giorni almeno i primi tempi, seguirà entro i sei mesi successivi Istinct, sensore simile/uguale a Simplera, ma che si connetterà ai sistemi integrati. Anche il microinfusore cambierà (i tempi in questo caso sono più lunghi) ma quando uscirà sarà con tutta probabilità un micro fully closed-loop, e soprattuttofully new look! È allo studio anche una patch integrata. Diabeloop ha in progetto di essere abbinato a Solo (la piattaforma Insight verrà progressivamente abbandonata) e sono in corso trattative per essere abbinato ad altri microinfusori (ma nel caso torneremo a parlarne). Ci sono novità anche in casa Menarini (patch pump integrata), Senseonics (gli studi di durata che ne allungano la vita a 12 mesi sono già in corso, ma stanno lavorando anche all’integrazione con i sistemi hybrid closed-loop, e alla approvazione per gli adolescenti probabilmente dai 14 anni), e altri. Ma la prudenza è d’obbligo e ne riparleremo quando, e se, sarà il caso.

5. Sistemi DIY/Open APS. Ci sono evidenze, alcuni studi sono stati pubblicati. C’è una consapevolezza sicuramente più matura sia sulla loro efficacia, sia sulla loro sicurezza. Tidepool ha finanche ricevuto dopo parecchio tempo dalla submission dei documenti, il riconoscimento per l’algoritmo Loop, autorizzato dai 6 anni, per ora solo in US. Non si sa quando arriverà l’autorizzazione dell’agenzia regolatoria europea. Tuttavia non si deve dimenticare, a mio avviso, che risultati simili, e addirittura migliori, sono oggi alla portata utilizzando sistemi pienamente riconosciuti e approvati. E questo è un fatto. Se poi qualcuno decidesse in autonomia di usare questi sistemi, le società scientifiche hanno tutta l’intenzione di supportarli. Per questo motivo il Gruppo Intersocietario di Tecnologia e Diabete si è mosso per stendere una raccomandazione in tal senso.

6. Nutrizione. Altro tema caldo e ampiamente gettonato durante i 4 giorni di convegno è stato quello del rapporto fra diabete e nutrizione, soprattutto a carico della gestione dei boli preprandiali, ad oggi ancora imprescindibili per il buon funzionamento dei sistemi ibridi e fattore limitante per il passaggio alla versione completamente automatizzata del pancreas artificiale. Qualche esperienza con pasti, prevalentemente piccoli, 15-20 grammi di carboidrati, gestiti in completa assenza di bolo, ci sono. Per quantitativi maggiori si sta ancora lavorando. Certo è che questa è la frontiera che si dovrà raggiungere se si vuole approdare ad un sistema completamente automatizzato che potrà fare a meno dei boli, siano essi pre pasto o di correzione di valori glicemici elevati. Anche le aziende stanno lavorando a pieno ritmo per riuscire a superare questo scoglio in maniera efficace e sicura. Un’intera sessione è stata dedicata al corretto utilizzo dei boli, alla quale ho avuto l’onore di partecipare con una lettura sui boli non annunciati, quando è come farli. Ma ne ha parlato מיכל גילאון .

7. La ‘fiera’ tecnologica. Mai così ricca, letteralmente decine di startup, più o meno fantasiose, accanto a corazzate Potëmnkin sia diagnostiche che farmaceutiche. Cosa mi ha intrigato di più? La possibilità di dosare in poca saliva essiccata decine di metaboliti, alcuni sicuramente importanti per completare le informazioni utilizzate dai sistemi integrati quando prendono le loro decisioni. Un cappuccio universale, che può essere posizionato su quasi tutte le penne in commercio, per tenere traccia dell’insulina fatta, accanto alla rilevazione in continuo e in tempo reale, dei valori e degli andamenti della glicemia, così come di molte altre informazioni potenzialmente interessanti, per avere un quadro completo della situazione. Poi sensori più o meno improbabili, con Mard (o funzionamento, o entrambi) molto meno affidabili di quanto avremmo voluto. E come dice un famoso adagio, se son rose fioriranno, se son cachi ….

8. Una delle più interessanti sessioni ha riguardato la conservazione della riserva beta-cellulare. Già alcuni mesi fa era stato pubblicato sul New England Journal of Medicine un bell’articolo del gruppo di Cambridge in cui avevano dimostrato come un trattamento intensivo (sistema ibrido con CAM APS FX) iniziato all’esordio del diabete non fosse stato in grado di mantenere la secrezione di C-peptide per i 2 anni di osservazione. Ma come il controllo dell’emoglobina glicata fosse significativamente migliore rispetto ai pazienti trattati in maniera convenzionale. La sessione ad ATTD ha in parte confermato gli stessi dati (nessun effetto sul C-peptide ma migliore controllo della glicemia e della glicata) dopo un anno di osservazione in una coorte di bambini americani all’esordio del diabete. Tuttavia, l’uso combinato di trattamento intensivo e Verapamil è stato in grado di conservare almeno nella misura del 30% in più la secrezione endogena di insulina. Il Verapamil è un farmaco bloccante dei canali del calcio utilizzato da molti anni come agente antipertensivo. Nei topi, riduce l’espressione della proteina che interagisce con la tioredossina, un regolatore redox cellulare che aumenta l’apoptosi (distruzione) delle cellule beta e la morte delle cellule beta indotta dalla glucotossicità. Nello studio di McVean e colleghi, 113 bambini e adolescenti di età compresa tra 7 e 17 anni sono stati randomizzati alla terapia intensiva con sistemi automatici o alla terapia insulinica standard. Di questi bambini e adolescenti, gli 88 che pesavano 30 kg o più, hanno ricevuto Verapamil orale a rilascio prolungato o placebo entro 1 mese dalla diagnosi di diabete di tipo 1 (studio di Forlenza e colleghi). L’outcome primario è stata l’area sotto la curva dei valori per il livello di C-peptide, la misura gold standard della funzione delle cellule beta, dopo un pasto standardizzato, dopo un follow-up di 52 settimane. Il trattamento con Verapamil ha comportato un aumento del 30% della secrezione del C-peptide rispetto al placebo, pertanto il Verapamil ha ritardato l’atteso declino della produzione endogena di insulina da 3 a 6 mesi dopo la diagnosi. Nel gruppo verapamil, il 95% dei partecipanti ha avuto un livello di picco del C-peptide di 0,2 pmol/mL o più dopo 52 settimane rispetto al 71% dei partecipanti nel gruppo placebo. Verapamil è stato ben tollerato e non si sono verificati eventi avversi gravi in ​​questa coorte più giovane. A parte il distinto meccanismo d’azione del Verapamil sulle cellule beta, ci sono diversi punti di differenza in questo studio rispetto ai precedenti studi sulla conservazione delle cellule beta nel diabete di recente insorgenza. I partecipanti erano tutti bambini e adolescenti; tuttavia, negli studi sugli immunomodulatori sono stati generalmente arruolati pazienti di una fascia di età più ampia. Il numero di bambini e adolescenti con chetoacidosi alla diagnosi era relativamente alto (vicino al 60%). Il trattamento è iniziato entro il primo mese dall’inizio dell’insulina, a differenza degli altri studi in cui il limite era 100 giorni dalla diagnosi. Questo è uno studio estremamente importante che ora merita di essere confermato e magari condotto per periodi più lunghi. In contemporanea alla presentazione di questi dati ad ATTD i due studi sono stati pubblicati su JAMA.

9. Il giorno prima di ATTD (da qui il 4 – giorni di ATTD – + 1) si è svolto un interessante incontro promosso da Connect 4 Children il cui scopo era quello del confronto fra ricercatori, aziende e organi regolatori sull’accesso dei bambini piccoli alle terapie innovative. Solitamente quando viene autorizzato un nuovo strumento, sia esso un sensore, un microinfusore o un sistema integrato, si tien buono come limite inferiore di accesso l’età del più giovane paziente arruolato nello studio usato per chiedere l’autorizzazione all’uso. Di solito si tratta di bambini di 6-7 anni. Da qui il limite d’uso. Ad oggi poco si è legiferato in materia all’interno della Comunità Europea. Come messaggio che è scaturito dal confronto fra le parti, la necessità di stendere una consensus in materia, di cui mi onoro di far parte, e della quale vi darò tempestivi aggiornamenti. È sicuramente giunto il momento che anche i bambini molto piccoli, quelli sotto i 6 anni, abbiano accesso alle terapie allo stesso modo do quelli più grandini.

10. La parola d’ordine delle 4 giornate di ATTD è stata networking. I rapporti fra i centri di cura sia in Italia che all’estero sono fondamentali. Come sempre più importante è diventato il ruolo delle persone con diabete che ormai prendono parte a pieno titolo a questi meeting, all’interno dei quali tengono veri e propri simposi. #dedoc voices è uno di questi movimenti e sta acquisendo sempre più un ruolo centrale.
A me piace qui ricordare i miei rapporti con Children with Diabetes e col suo fondatore e presidente Jeff Hitchcock, iniziati ormai 20 anni fa, nel 2004 con una partita di calcio che si svolse a Montecatini in occasione di un congresso su diabete e sport, fra una squadra di ragazzi italiani, quasi tutti miei pazienti e una squadra di coetanei americani. Ebbene, il prossimo anno, in occasione di ATTD che si svolgerà a Firenze, sarà l’occasione per celebrare il ventennale di quell’incontro con una nuova partita fra una selezione di ragazzi italiani e una di ragazzo americani. E vi assicuro che ci sarà da divertirsi.

Arrivederci a Firenze per la 17esima edizione di ATTD.