Candesartan riduce le complicanza vascolari nei diabetici ipertesi
L’utilizzo di candesartan in pazienti ipertesi affetti da diabete mellito di tipo 2 riduce il rischio di complicanze vascolari, mentre l’effetto soprattutto sulle complicanze macrovascolari sembra meno significativo nei pazienti diabetici normotesi. Sono questi i risultati principali dello studio DIRECT 2 (DIabetic REtinopathy Candesartan Trials-Protect 2), recentemente pubblicato sulla rivista Journal of Hypertension.
Questo studio ha arruolato 1905 pazienti diabetici di tipo 2 senza evidenza di microalbuminuria e retinopatia di grado lieve-moderato che sono stati randomizzati a ricevere candesartan o placebo. I partecipanti erano normotesi (pressione arteriosa [PA] < 130/85 mmHg senza trattamento) o ipertesi in trattamento ([62%], BP < 160/90 mmHg). Sono stati analizzati gli effetti del candesartan sugli endpoint micro vascolari e macrovascolari isolati ed in combinazione, comprese le analisi dei sottogruppi in basi allo stato ipertensivo. L’età media dei pazienti era di 57 ± 8 anni, il 50% era di sesso maschile, la durata media del diabete era di 9 ± 5 anni e l’emoglobina glicata al basale media era di 8.2 ± 1.6%. Alla randomizzazione la PA media era 123/75 mmHg nei normotesi e 139/79 mmHg negli ipertesi in trattamento.
Durante il follow up di mediano di 4.7 anni il candesartan ha permesso di raggiungere una pressiope arteriosa sistolica di 128 mmHg nei pazienti normotesi al basale, e 136 mmHg negli ipertesi. L’utilizzo di candesartan ha ridotto l’outcome composito di complicanze macrovascolari e micro vascolari; l’hazard ratio aggiustato per questo outcome del candesartan vs placebo era 0.85 [95% IC 0.72-0.99], p = 0.040, che rappresenta un hazard ratios di 0.86 (0.66-1.13) per i pazienti normotesi al basale e 0.83 (0.68-1.02) per i pazienti ipertesi. Tuttavia si assisteva a una differenza tra ipertesi [hazard ratio 0.67 (0.42-1.07)] e normotesi (1.45, 0.71-2.94) nel rischio di sviluppare complicanze micro vascolari.
Questo trial conferma dunque l’effetto protettivo dei bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARB) sullo sviluppo di complicanze vascolari nei diabetici. Questo effetto si mostra però di diversa entità a seconda della pressione arteriosa basale del pazienti, in quanto soprattutto in termini di complicanze macrovascolari i pazienti diabetici non ipertesi non mostrano significativi benefici. Negli ultimi tempi è salito alla ribalta la questione del livello pressorio ottimale nei pazienti diabetici, e già lo studio ACCORD aveva mostrato che le differenze in termini di outcome non sono significativamente diverse con un trattamento intensivo o moderato della pressione arteriosa.
Questo probabilmente anche per la fragilità intrinseca di pazienti ad alto rischio, in cui gli effetti collaterali della terapia possono pareggiare o almeno in parte ridurre i benefici attesi. Nello specifico questo studio ha arruolato pazienti che, nonostante il diabete, non presentavano un profilo a rischio elevatissimo per l’assenza di microalbuminuria e per la presenza di pazienti normotesi. Da notare inoltre che sono stati valutati anche separatamente gli outcome macro e micro vascolari.
L’endopint composito dei due tipi di complicanze si è ridotto del 15% nel follow up sia negli ipertesi che nei normatesi, mentre non si sono ridotte significativamente le complicanza macrovascolari nei pazienti non ipertesi, a confermare la parzialmente diversa patogenesi delle due complicanze. Questi dati confermano quindi ed estendono ad una popolazione a rischio cardiovascolare minore i dati già emersi nell’ACCORD ed anche nello studio ADVANCE, con un controllo troppo intensivo della pressione arteriosa nei pazienti diabetici che non sembra portare ad ulteriori benefici rispetto ad una strategia più moderata.
Tillin T, Orchard T, Malm A, Fuller J, Chaturvedi N. The role of antihypertensive therapy in reducing vascular complications of type 2 diabetes. Findings from the DIabetic REtinopathy Candesartan Trials-Protect 2 study. J Hypertens. 2011 Jul;29(7):1457-62
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Dott. Alessandro Durante
IRCCS Ospedale San Raffaele
Università Vita-Salute San Raffaele, Milano
durante.alessandro@gmail.com
