Chirurgia bariatrica e diabete: una relazione complicata
E’ noto da tempo che alcuni interventi di chirurgia bariatrica riescono a ‘guarire’ il diabete, praticamente all’uscita dalla sala operatoria. I meccanismi di questo effetto anti-diabetico non sono ancora chiari, e anche le alterazioni metaboliche che si verificano all’indomani dell’intervento sono ancora in gran parte da esplorare. Una serie di studi presentati al congresso dell’ADA fanno luce su alcuni di questi aspetti.
Uno studio condotto da un gruppo di ricerca svedese (dottor Niclas Abrahamsson e colleghi dell’Università di Uppsala), ha esplorato, attraverso il monitoraggio glicemico continuo (CGM), le escursioni glicemiche nei pazienti sottoposti a due diverse tipologie di chirurgia bariatrica (bypass gastrico e diversione bilio-pancreatica con switch duodenale). In entrambi i gruppi sono stati registrati elevati tassi di ipoglicemia, frequentemente inapparente. Ma le escursioni glicemiche sono risultate molto diverse tra i due gruppi di pazienti. In particolare, nei soggetti sottoposti a bypass gastrico, le variazioni di glicemia sono risultate più ampie nel corso della giornata, mentre i livelli medi di glicemia si sono mantenuti normali; al contrario, i soggetti sottoposti a diversione bilio-pancreatica presentavano un minor numero di variazioni glicemiche e dei valori medi normali. Gli autori dello studio raccomandano dunque di porre maggior attenzione agli episodi di ipoglicemia nei pazienti sottoposti a bypass gastrico, anche perché le ricadute di queste crisi devono essere ancora valutate.
Uno studio retrospettivo, effettuato dal gruppo del professor Antonio Pontiroli, direttore del dipartimento di medicina, Ospedale San Paolo, Università di Milano ha evidenziato che i pazienti obesi, sottoposti a bendaggio gastrico presentano una riduzione drammatica dei tassi di mortalità a lungo termine per tutte le cause o correlata a patologie cardiovascolari e risultano meno a rischio di sviluppare patologie cardiovascolari e di diabete di tipo 2, rispetto a quelli sottoposti a trattamenti non chirurgici. In questo lavoro, sono stati analizzati i dati relativi a 522 pazienti con BMI superiore a 35 Kg/m2 e sottoposti a bendaggio gastrico, confrontandoli con quelli relativi a 936 controlli sottoposti a trattamento dietoterapico, in un periodo di sei anni (1995-2001).
La maggior parte delle persone con diabete sottoposte a intervento di bypass gastrico Roux-en-Y, va incontro a normalizzazione del metabolismo glucidico a distanza di giorni-settimane dall’intervento stesso. Non sono però ancora noti i meccanismi alla base di questo fenomeno, anche se si ipotizza che potrebbe dipendere dal tratto nel quale il cibo viene in contatto con l’intestino. Non è chiaro in particolare se questo effetto sia dovuto all’esclusione del cibo dalla prima porzione dell’intestino, o da un accelerato transito dello stesso attraverso l’ultima parte dell’intestino, o dalla perdita di peso. Uno studio finanziato dai National Institutes of Health e condotto dal gruppo di John Kirwan Direttore del Metabolic Translational Research Center presso la Cleveland Clinic (Usa), ha testato queste varie ipotesi, misurando il metabolismo del glucosio e la secrezione insulinica e confrontando gli effetti della nutrizione per os e di quella attraverso un tubo gastrostomico (PEG). 14 pazienti con diabete di tipo 2 sottoposti ad intervento Roux-en-Y, hanno ricevuto il posizionamento di una PEG durante l’intervento stesso; i pazienti sono stati quindi sottoposti a MMTT (mixed meal tolerance test) di tre ore, una settimana prima e due settimane dopo l’intervento; e sono stati quindi sono nutriti in maniera alternata dalla gastrostomia e per bocca. Dopo l’intervento, la concentrazione di glicemia a digiuno e di insulinemia sono risultate ridotte; la risposta glicemica al MMTT è risultata ridotta, sia dopo nutrizione orale, che per via gastrostomica, rispetto al basale. Tuttavia la risposta insulinica al pasto è risultata significativamente aumentata dopo il pasto orale, rispetto ai valori basali, mentre questo effetto risultava vanificato quando la nutrizione avveniva attraverso la gastrostomia.
Gli autori dello studio concludono dunque che l’esclusione della parte superiore dell’intestino tenue e dello stomaco, sembra essere il meccanismo chiave alla base del migliorato compenso glicemico nei soggetti con diabete di tipo 2 dopo l’intervento RYGB. Questo effetto è indipendente a dal calo ponderale.
Maria Rita Montebelli
