Diabete con malattia cardiorenale, con finerenone si apre l’era della triplice terapia
Per gli adulti con diabete di tipo 2 e malattia renale cronica, il nuovo antagonista non steroideo del recettore dei mineralcorticoidi (MRA) finerenone può svolgere un ruolo chiave nella riduzione del rischio di gravi esiti cardiorenali, secondo quanto emerso da una relazione al congresso Heart in Diabetes.
L’approvazione di finerenone da parte della Fda per la riduzione dei rischi di complicanze renali e cardiache negli adulti con insufficienza renale cronica (CKD) associata al diabete di tipo 2 ha inaugurato una nuova era di “tripla terapia” per la malattia renale diabetica e, potenzialmente, per le persone con malattie renali non diabetiche, secondo il relatore Robert Toto, Mary M. Conroy Professor of Kidney Disease e assistente decano di scienze traslazionali presso l’UT Southwestern Medical Center. Anche gli MRA steroidei, come lo spironolattone e l’eplerenone, svolgono un ruolo nella gestione delle persone con diabete e insufficienza cardiaca.
«Gli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi salvano vite nelle persone con malattie cardiorenali nel contesto del diabete» ha dichiarato. «E gli MRA non steroidei hanno un ampio spettro di efficacia e sicurezza nei soggetti con diabete e malattie renali croniche».
Una chiara evidenza del beneficio
«Nel complesso è chiaro che gli MRA steroidei migliorano la sopravvivenza nelle persone con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF) e le nuove evidenze supportano i benefici di finerenone nella malattia renale diabetica» ha affermato. «La sua particolarità è che non penetra nel sistema nervoso centrale, ha un’elevata selettività per il recettore MRA e un’emivita relativamente breve rispetto allo spironolattone, che ha un’emivita molto lunga».
I risultati degli studi FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD e FIDELITY dimostrano con finerenone una significativa riduzione del rischio sia per il dato composito cardiovascolare che per gli esiti renali rispetto al placebo. In FIDELTY, un’analisi aggregata prespecificata dei trial FIDELIO e FIGARO, il rischio di morbidità e mortalità cardiovascolare è stato ridotto del 14% rispetto al placebo e il rischio di progressione della CKD è stato ridotto del 23% rispetto al placebo.
«L’incidenza di iperkaliemia negli studi su finerenone era bassa, tuttavia il monitoraggio del potassio sierico rimane importante» ha fatto presente Toto. «Sia in FIGARO che in FIDELITY sono stati esclusi i casi con HFrEF dal momento che le linee guida già raccomandano di prescrivere a questi pazienti un MRA steroideo».
Misurare albumina e GFR per regolare il dosaggio
«È importante misurare l’albumina per rilevare i pazienti a rischio di progressione verso l’insufficienza renale cronica. Misurare la velocità di filtrazione glomerulare (GFR) è importante anche perché la dose iniziale di finerenone varierà a seconda di questo parametro. Se per esempio il GFR è compreso tra 25 e 60 ml/min/1,73 m2, si consiglia di iniziare con la dose da 10 mg anziché 20 mg» ha fatto presente.
Con l’approvazione di finerenone, nelle persone con diabete di tipo 2 e CKD è ora raccomandata la tripla terapia per ridurre il rischio di un primo esito cardiovascolare o renale, ovvero l’uso di un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) o un bloccante del recettore dell’angiotensina, di un MRA non steroideo e un inibitore SGLT2.
«Stiamo cominciando a vedere un aumento dell’uso di questa triade» ha osservato il relatore. «Le linee guida KDIGO affermano che gli MRA non steroidei sono più appropriati per le persone con diabete di tipo 2 ad alto rischio di progressione verso eventi cardiovascolari o renali» ha continuato. «Nei soggetti con insufficienza cardiaca sono raccomandati beta-bloccanti, ACE-inibitori o un inibitore del recettore dell’angiotensina/neprilisina, un MRA steroideo e un inibitore SGLT2, mentre in quelli con HFrEF sono importanti gli MRA come spironolattone o eplerenone per ridurre la morbidità e la mortalità».
Numerosi studi in corso
Nonostante i dati convincenti, secondo Toto «sono necessarie ricerche nelle popolazioni non diabetiche con malattia renale cronica e studi sulle combinazioni tra MRA non steroidei, SGLT2 inibitori e GLP-1 agonisti nella malattia renale diabetica».
Attualmente sono in corso studi sugli MRA sia nell’insufficienza cardiaca che nell’insufficienza renale cronica. I trial SPIRIT-HF e SPIRRIT stanno valutando l’uso dello spironolattone sulla morte per cause cardiovascolari e sui ricoveri per insufficienza cardiaca totale in persone con insufficienza cardiaca con una frazione di eiezione superiore al 40%.
Nello studio in corso FINEARTS-HF i ricercatori stanno valutando l’uso di finerenone sulla morte per cause cardiovascolari e sugli eventi totali di insufficienza cardiaca in 5.500 adulti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione media. Il trial FIND-CKD sta studiando l’effetto di finerenone rispetto al placebo sul cambiamento della pendenza dell’eGFR nei soggetti con insufficienza renale cronica non diabetica.
Altre sperimentazioni esamineranno invece la terapia combinata. Il trial MIRACLE valuterà l’effetto della combinazione tra l’SGLT2 inibitore dapagliflozin e un MRA in 500 adulti con insufficienza cardiaca e CKD, mentre CONFIDENCE studierà la terapia combinata a lungo termine con l’SGLT2 inibitore empagliflozin e finerenone rispetto alle singole monoterapie in oltre 800 pazienti con CKD e diabete di tipo 2.
Bibliografia
Toto R. Session 3: State of the Art Cardio-Renal-Metabolic Diseases. Presented at: Heart in Diabetes; June 24-26, 2022; Philadelphia (hybrid meeting).
da PHARMASTAR
