Diabete di tipo 2, un trattamento ipotensivo diverso rispetto ai non diabetici non sembra essere giustificato
L’adozione di soglie differenziali di pressione sanguigna, di livelli differenti di riduzione della pressione o di una determinata classe di farmaci ipotensivi per la prevenzione delle principali malattie cardiovascolari nelle persone con e senza diabete di tipo 2 non è giustificata, secondo i risultati di una metanalisi pubblicata sulla rivista Lancet Diabetes & Endocrinology.
Le persone con diabete di tipo 2 e pressione alta hanno un rischio maggiore di morbidità e decesso a causa di eventi cardiovascolari maggiori. Tuttavia i dati degli studi randomizzati e controllati non sono adeguati per stabilire se il beneficio del trattamento ipotensivo sia differente nei soggetti con diabete di tipo 2 rispetto ai non diabetici. Inoltre non ci sono certezze sull’inizio della terapia ipotensiva in funzione di una specifica soglia di pressione sanguigna, in particolare nelle persone con livelli di pressione normali o da normali ad alti.
«Poiché la questione è controversa, l’obiettivo di questa metanalisi era studiare gli effetti del trattamento ipotensivo sul rischio di eventi cardiovascolari maggiori in base allo stato di diabete di tipo 2, nonché in funzione dei livelli basali della pressione arteriosa sistolica» hanno premesso gli autori dello studio.
Una metanalisi di trial clinici randomizzati
I ricercatori hanno condotto una metanalisi dei dati a livello di singolo partecipante ricavati dai principali studi randomizzati e controllati utilizzando il set di dati del Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (BPLTTC), una collaborazione avviata nel 1995 tra i ricercatori principali dei trial clinici in corso più importanti sugli agenti ipotensivi.
Sono state considerate ammissibili le evidenze che contenevano informazioni sullo stato del diabete di tipo 2 al basale se confrontavano i farmaci per abbassare la pressione sanguigna con il placebo o con altre classi di ipotensivi, oppure se comparavano una strategia intensiva con una strategia standard per ridurre la pressione, e riportavano un follow-up di almeno 1.000 anni-persona in ciascun gruppo.
Sono state escluse le evidenze ottenute esclusivamente da partecipanti con insufficienza cardiaca o con terapie a breve termine e infarto miocardico acuto o altri contesti acuti.
«Abbiamo espresso l’effetto del trattamento per una riduzione di 5 mmHg della pressione arteriosa sistolica sul rischio di sviluppare un evento cardiovascolare maggiore come outcome primario, definito come la prima insorgenza di ictus o di malattia cerebrovascolare fatale o non fatale, malattia ischemica cardiaca fatale o non fatale o un’insufficienza cardiaca che provoca il decesso o richiede il ricovero in ospedale» hanno spiegato gli autori.
I rapporti di rischio (HR) sono stati stimati separatamente per lo stato di diabete di tipo 2 al basale, con un’ulteriore stratificazione in base alle categorie basali di pressione arteriosa sistolica (con incrementi di 10 mmHg da <120 mmHg a ≥ 170 mm Hg). L’effetto delle cinque principali classi di farmaci ipotensivi, ossia inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, bloccanti del recettore dell’angiotensina II, beta-bloccanti, calcio-antagonisti e diuretici tiazidici, è stato stimato utilizzando un framework di metanalisi di rete.
Differenze non rilevanti con e senza diabete di tipo 2
Sono stati inclusi i dati di 51 studi clinici randomizzati pubblicati tra il 1981 e il 2014 che hanno coinvolto quasi 360mila partecipanti (58% uomini), 103mila dei quali (29%) avevano il diabete di tipo 2 al basale. La pressione arteriosa sistolica/diastolica media al basale dei soggetti con e senza diabete di tipo 2 era rispettivamente di 149/84 mmHg e 153/88 mmHg.
Nel corso di un follow-up mediano di 4,2 anni è stato rilevato che una riduzione di 5 mm Hg della pressione arteriosa sistolica ha ridotto il rischio di eventi cardiovascolari maggiori in entrambi i gruppi, ma con un effetto relativo del trattamento più debole nei soggetti con diabete di tipo 2 (HR 0,9) rispetto ai non diabetici (0,89, P per l’interazione=0,0013). Tuttavia, le riduzioni del rischio assoluto non differivano sostanzialmente tra le persone con e senza diabete di tipo 2, a causa del rischio cardiovascolare assoluto più elevato tra i partecipanti con diabete di tipo 2.
«Non abbiamo trovato evidenze affidabili per l’eterogeneità degli effetti del trattamento in base alla pressione arteriosa sistolica al basale in entrambi i gruppi» hanno scritto i ricercatori. «In linea con i risultati primari, l’analisi che utilizza la metanalisi di rete stratificata non ha mostrato alcuna evidenza che gli effetti del trattamento relativo differissero sostanzialmente tra i partecipanti con diabete di tipo 2 e quelli senza diabete, per nessuna delle classi di farmaci studiate».
Interpretazione dei risultati
Questo studio mostra che l’effetto relativo della riduzione della pressione sanguigna sui principali eventi cardiovascolari è più debole nelle persone con diabete di tipo 2 rispetto a quelle non diabetiche. Tuttavia, questo risultato non era dovuto al fatto che l’abbassamento della pressione sanguigna al di sotto di una certa soglia fosse inefficace o dannoso. In effetti, nell’intero spettro delle categorie di pressione sanguigna di base, in nessun sottogruppo sono stati rilevati effetti dannosi sui principali esiti cardiovascolari.
Nonostante l’effetto relativo più debole nel diabete di tipo 2, nelle popolazioni incluse in precedenti studi randomizzati e controllati le riduzioni del rischio assoluto erano sostanzialmente simili nei soggetti con e senza diabete.
«Questi risultati sottolineano l’importanza della riduzione della pressione sanguigna per la cardioprotezione prima dell’insorgenza del diabete di tipo 2. Nelle persone con diabete accertato, le attuali soglie di pressione sanguigna per l’inizio del trattamento della pressione sanguigna non sembrano essere giustificate» hanno concluso i ricercatori. «Questo studio depone a favore delle rimozione di specifiche soglie di pressione sanguigna quando si effettua la selezione delle persone con diabete di tipo 2 per la terapia antipertensiva».
Bibliografia
Nazarzadeh M et al. Blood pressure-lowering treatment for prevention of major cardiovascular diseases in people with and without type 2 diabetes: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022 Jul 22;S2213-8587(22)00172-3.
da PHARMASTAR
