Diabete nei più giovani, molti aggiornamenti nelle linee guida statunitensi ISPAD

Pubblicate in tre articoli diversi sulla rivista Pediatric Diabetes, le linee guida 2022 della International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) includono aggiornamenti sulla somministrazione di insulina, assistenza psicologica e gestione nutrizionale per bambini, adolescenti e giovani affetti da diabete.

Gli aggiornamenti rivedono le linee guida inaugurali pubblicate nel 2018 con nuove raccomandazioni specifiche sulla tecnologia del diabete e sulla somministrazione di insulina, sull’assistenza psicologica per chi soffre di diabete di tipo 1 o 2 e su molti altri fattori, quali la dieta, la valutazione della sicurezza alimentare, la prescrizione di insulina e l’aggiustamento della dose da parte dei dietisti e il monitoraggio continuo del glucosio come strumento per il cambiamento comportamentale.

«I medici devono rimanere al passo con i nuovi sviluppi tecnologici per ottimizzarne l’uso. L’integrazione della tecnologia nell’assistenza clinica richiederà anche la comprensione del rapporto costi-benefici delle terapie» hanno scritto il primo autore Jennifer Sherr, professore presso il dipartimento di pediatria della Yale School of Medicine dell’Università di Yale e colleghi. «Dato che molte di queste tecnologie sono costose, una comprensione più approfondita dell’economia sanitaria e delle relative normative fornirà informazioni preziose a chi soffre di diabete, ai medici e ai contribuenti».

Aggiornamenti sulla somministrazione di insulina
Sin dalle prime linee guida di pratica clinica ISPAD, le raccomandazioni sulle tecnologie sono state suddivise in due segmenti, ossia quelle relative al monitoraggio del glucosio e quelle riguardanti la somministrazione di insulina.

Nell’aggiornamento sulla somministrazione di insulina sono state formulate alcune raccomandazioni:

• Ai giovani dovrebbe essere offerta la tecnologia di somministrazione di insulina più avanzata disponibile, conveniente e adatta a loro.
• Le penne per insulina dotate di connessione possono migliorare la gestione del diabete per quanti sono in terapia insulinica intensiva con più iniezioni giornaliere e possono essere offerte a chi preferisce non utilizzare un dispositivo indossabile.
• La terapia continua di infusione sottocutanea di insulina dovrebbe essere offerta ai giovani indipendentemente dall’età.
• La terapia con microinfusore è sicura ed efficace per i giovani con diabete di tipo 1 per raggiungere gli obiettivi glicemici e ridurre gli episodi ipoglicemici e le complicanze della malattia.
• La terapia con pompa potenziata dal sensore è superiore a più iniezioni giornaliere con automonitoraggio della glicemia per ridurre l’HbA1c senza aumentare l’ipoglicemia o l’ipoglicemia grave. Il sensore deve essere utilizzato per almeno il 60% del tempo.
• I sistemi LGS (low-glucose suspend) riducono la gravità e la durata dell’ipoglicemia senza influire negativamente sulla HbA1c.
• I sistemi con microinfusori di insulina con funzione di sospensione dell’insulina predittiva dell’ipoglicemia (PLGS, predicted low-glucose suspend) possono aumentare la sicurezza e la fiducia nella tecnologia, la flessibilità durante i pasti e ridurre il disagio del diabete.
• I sistemi PLGS per il diabete di tipo 1 dovrebbero essere offerti se i sistemi automatici di somministrazione dell’insulina non sono disponibili.
• I sistemi automatizzati di somministrazione dell’insulina migliorano il Time in Range riducendo al minimo ipoglicemia e iperglicemia e aiutano i giovani con diabete di tipo 1 a raggiungere gli obiettivi glicemici.
• Gli operatori sanitari dovrebbero supportare le persone con diabete che scelgono di utilizzare sistemi di somministrazione automatica dell’insulina (AID) open-source.
• Quando i nuovi dispositivi per la somministrazione di insulina sono integrati nell’assistenza e nella consulenza offerta ai giovani e agli operatori sanitari, si dovrebbe utilizzare un approccio formativo standardizzato affinchè le aspettative sui risultati e lo sforzo necessario per un uso efficace della tecnologia della pompa per insulina siano realistici.

«Proprio come la nostra vita quotidiana è cambiata enormemente con l’integrazione di nuove tecnologie, inclusi computer, smartphone e la maggiore connettività dei dispositivi, la rivoluzione tecnologica ha avuto un enorme effetto sulla gestione del diabete e in particolare sulle modalità di somministrazione dell’insulina» hanno commentato gli autori. «È ragionevole aspettarsi che negli anni a venire ci sarà una crescita significativa in questo aspetto della cura del diabete e che queste soluzioni consentiranno ai malati e alle loro famiglie una migliore capacità di raggiungere gli obiettivi glicemici, riducendo al contempo il carico della cura della malattia».

Assistenza psicologica
Altri aggiornamenti si concentrano sulle interazioni tra biologia, psicologia e fattori sociali per bambini e giovani adulti con diabete. Gli autori hanno formulato le seguenti raccomandazioni basate su studi su stress, resilienza e coping, problemi psicologici e psichiatrici, funzionamento neurocognitivo e integrazione di valutazioni psicosociali:

• I medici dovrebbero integrare l’assistenza psicosociale con l’assistenza medica collaborativa e centrata sulla persona per i giovani con diabete.
• I professionisti con esperienza nella salute mentale sono membri essenziali del team interdisciplinare e dovrebbero essere formati sul diabete, per supportare il team del diabete nel riconoscere e gestire i problemi di salute mentale e comportamento.
• Il benessere psicosociale e la qualità della vita dovrebbero essere valutati con strumenti adeguati all’età e convalidati, tra cui lo screening per la depressione, il disagio del diabete e l’alimentazione disordinata, da effettuarsi alla visita iniziale, a intervalli periodici e quando si verificano cambiamenti nella malattia, nel trattamento o nella vita.
• I medici devono monitorare la capacità cognitiva e il funzionamento scolastico dei bambini di età inferiore ai 7 anni e di quelli con disglicemia sostanziale alla diagnosi, ipoglicemia grave ricorrente e/o iperglicemia grave.
• Il funzionamento generale della famiglia e il funzionamento correlato al diabete dovrebbero essere valutati dal team interdisciplinare, specialmente durante i periodi di transizione e quando ci sono difficoltà culturali o familiari nell’adattamento al diabete.
• Gli adolescenti dovrebbero assumersi una sempre maggiore responsabilità per la gestione del proprio diabete e gli operatori sanitari devono affrontare il passaggio delle responsabilità dai genitori ai figli.
• I progressi tecnologici nella somministrazione di insulina e nel monitoraggio del glucosio dovrebbero essere disponibili per tutti i giovani con diabete di tipo 1 ed essere adattati alle esigenze individuali.
• Il team interdisciplinare dovrebbe fornire interventi preventivi nei momenti chiave dello sviluppo, specialmente dopo la diagnosi e prima dell’adolescenza, sottolineando un appropriato coinvolgimento e sostegno della famiglia e aspettative realistiche.
• Dovrebbero essere disponibili interventi psicosociali, comportamentali o psichiatrici basati sull’evidenza insieme all’assistenza collaborativa per i giovani o le famiglie che sperimentano conflitti, comunicazione disturbata, angoscia da diabete o difficoltà comportamentali o psichiatriche.

Secondo gli autori, la ricerca futura dovrebbe valutare quali componenti chiave dell’intervento possono essere attribuiti a esiti positivi del diabete e abbinare gli approcci psicologici al corso della vita. Inoltre, sono necessari ulteriori studi mirati specificamente ai giovani con diabete di tipo 2 e ai giovani adulti.

«Ci sono anche opportunità per ulteriori ricerche utilizzando brevi interventi clinici durante le cure di routine che si concentrano sul miglioramento dell’autogestione e sulla riduzione del disagio del diabete, che potrebbero massimizzare la portata e l’impatto attraverso la scalabilità» hanno affermato Maartje de Wit e colleghi della divisione di psicologia medica presso l’Amsterdam University Medical Center.

Gestione nutrizionale
Gli aggiornamenti hanno riguardato anche i consigli nutrizionali per i giovani adulti di età compresa tra 18 e 24 anni. Gli autori hanno elaborato le seguenti raccomandazioni mirate ai principi di un’alimentazione sana, alla gestione glicemica, ai fattori di rischio di malattie cardiovascolari, al mantenimento del benessere psicosociale e alle dinamiche familiari:

• La terapia nutrizionale dovrebbe essere adattata alle tradizioni culturali, etniche e familiari, nonché alle circostanze cognitive e psicosociali.
• I piani alimentari personalizzati dovrebbero contemplare gli aggiustamenti dell’insulina prandiale per migliorare i risultati. Le raccomandazioni dietetiche dovrebbero essere basate su principi di un’alimentazione sana per migliorare gli esiti del diabete e ridurre il rischio cardiovascolare.
• I dietologi specializzati con esperienza nel diabete pediatrico dovrebbero far parte del team multidisciplinare ed essere disponibili alla diagnosi per sviluppare una relazione coerente.
• L’apporto energetico e i nutrienti essenziali dovrebbero mirare a mantenere il peso corporeo ideale, una crescita e uno sviluppo ottimali e aiutare a prevenire le complicanze acute e croniche.
• La dose di insulina deve essere abbinata all’assunzione di carboidrati nei regimi insulinici intensivi per consentire una maggiore flessibilità nell’assunzione di carboidrati, per una migliore gestione della glicemia e qualità della vita.
• Regimi fissi di insulina che richiedono costanza nella quantità e nella tempistica dell’assunzione di carboidrati dovrebbero essere utilizzati per obiettivi ottimali e per ridurre il rischio di ipoglicemia, ma il dosaggio preprandiale di insulina dovrebbe essere incoraggiato dal momento dell’insorgenza del diabete per i giovani di tutte le età.
• L’indice glicemico fornisce ulteriori vantaggi alla gestione glicemica.
• Ai giovani dovrebbero essere offerti consigli per prevenire il sovrappeso e l’obesità sulla base di un approccio orientato alla famiglia. I consigli nutrizionali dovrebbero includere la gestione con successo di un’attività fisica sia regolare che occasionale e come raggiungere gli obiettivi individuali negli sport agonistici.

«Le evidenze suggeriscono che è possibile migliorare i risultati del diabete attraverso l’attenzione alla gestione nutrizionale con un approccio personalizzato. Questo richiede molta attenzione agli obiettivi dietetici in relazione agli esiti glicemici e alla riduzione del rischio cardiovascolare» hanno fatto presente Francesca Annan, specialista clinica in diabete pediatrico e adolescenziale e dietista nella divisione pediatrica dello University College London Hospital e colleghi. «Alla base di risultati dietetici di successo c’è lo sviluppo di una relazione di fiducia tra il bambino/adolescente e gli operatori sanitari, che facilita il cambiamento comportamentale durante le sfide dello sviluppo dell’infanzia e dell’adolescenza».

Referenze

Sherr JL et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetes technologies: Insulin delivery. Pediatr Diabetes. 2022 Dec;23(8):1406-1431. 
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de Wit M et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Psychological care of children, adolescents and young adults with diabetes. Pediatr Diabetes. 2022 Dec;23(8):1373-1389. 
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Annan SF ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Nutritional management in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2022 Dec;23(8):1297-1321.
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da PHARMASTAR

 

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