Diabete sotto controllo

Il diabete colpisce oggi circa 180 milioni di persone nel nel mondo e le previsioni dell’Oms parlano di 300 milioni nel 2025. La cifra comprende entrambe le forme, il diabete di tipo 1, insulino-dipendente, e di tipo 2, che insorge in genere in età adulta e rappresenta quasi il 90 per cento dei casi. Chi ne soffre ha elevati livelli di glicemia, cioè un’alta concentrazione di glucosio (zuccheri), nel sangue.
Il diabete di tipo 1, quello giovanile, è una malattia autoaggressiva in cui le cellule del pancreas che producono insulina sono distrutte; il secondo è una sindrome costituita da resistenza all’insulina (l’ormone che trasforma gli zuccheri in energia) o da una sua ridotta produzione, e da varie alterazioni del metabolismo, come grasso addominale, ipertensione, aumento del colesterolo cattivo e diminuzione di quello buono, eccesso di trigliceridi.

In 8 casi su 10 il diabete di tipo 2 è associato a sovrappeso e obesità: una doppia epidemia che l’Oms (Organizzazione mondiale della sanità) definisce diabesity, ed è responsabile di almeno un decesso su 20 nel mondo. Ora su questa malattia così diffusa si stanno accumulando studi, ricerche, scoperte e novità nella terapia: sia nei farmaci, come l’insulina sotto forma di spray, sia nella tecnologia (micropompe al posto delle iniezioni). Di tutto ciò si parla in questi giorni al convegno dell’Associazione americana di diabetologia (Ada) in corso a Washington.

Le recenti linee guida dei diabetologi europei (Easd) raccomandano oggi un approccio più incisivo nel trattamento del diabete di tipo 2. La glicemia, avvertono gli specialisti, è infatti la spia di parametri sballati su cui è indispensabile intervenire tempestivamente: la pressione arteriosa va tenuta a 80-130, il colesterolo Ldl (cattivo) sotto 100 mg/dL, l’Hdl (buono) deve essere superiore a 40 mg/dL, e i trigliceridi sotto 200 mg/dL.

«Si può giocare d’anticipo individuando in chi è a rischio alterazioni del glucosio anni prima dell’insorgenza del diabete, con un controllo annuale» afferma Antonio Pontiroli del Polo universitario San Paolo di Milano, già presidente della Società italiana di diabetologia (Sid). «La malattia è subdola e spesso diagnosticata quando i danni a occhi, reni, sistema nervoso, cuore sono irreversibili. Un esempio: il 20 per cento dei diabetici sopra i 50 anni ha una complicanza cardiovascolare, e il dato sale al 40 per cento dopo i 70».

Se il diabete giovanile non si può prevenire, per quello adulto sono fondamentali abitudini sane: dieta bilanciata (meno grassi e zuccheri, più frutta e verdura), controllo del peso, niente fumo, esercizio fisico, come verrà ricordato il 21 giugno nel corso della conferenza europea a Bruxelles su alimentazione, salute e attività fisica. Una conferma viene anche dall’analisi del Framingham heart study apparsa a gennaio 2006 su Diabetes Care: camminare mezz’ora al giorno sei giorni la settimana riduce l’insorgenza di diabete e mortalità del 45 per cento. Dedicandovi più tempo e impegno, si arriva al 60 per cento.

Nel diabete di tipo 1 le cellule beta delle isole di Langerhans (nel pancreas), che producono l’insulina, sono distrutte. La sola terapia è somministrare l’ormone. Nel tipo 2, meno grave, l’organismo è insensibile all’azione dell’insulina, presente in quantità normali o ridotte. In questo caso la prima mossa terapeutica è un corretto stile di vita, solo in seconda battuta si ricorre agli antidiabetici orali; e, se questi falliscono, all’insulina (15-30 per cento dei casi).

Oggi esistono varie formulazioni di farmaci che abbassano la glicemia (ipoglicemizzanti). La ricerca sta concentrandosi sulle incretine, ormoni dell’intestino importanti nella glicemia. Il più studiato è il Glp-1 (glucagon-like peptide-1): il primo prodotto analogo è stato trovato nella saliva del Gila monster, un lucertolone che vive nel sud-ovest degli Usa. Il farmaco, approvato dalla Fda nel gennaio 2006 e già in commercio in Usa, si inietta sottocute. Arriverà in Europa nella prima metà del 2007. E i laboratori ne studiano ora la formulazione orale.

Presto, forse entro l’anno, arriverà in Italia il rimonabant, il nuovo farmaco antiobesità: inibisce il recettore per gli endocannabinoidi, sostanze prodotte dal cervello che stimolano il senso di fame. Mentre sono già in commercio i glitazoni, molecole insulino-sensibilizzanti che attivano i geni regolatori del metabolismo degli zuccheri. «Tutti questi farmaci sono diretti sulla glicemia, ma bisogna intervenire in modo mirato anche sulle altre anomalie della sindrome metabolica» raccomanda Pontiroli.

La ricerca fa continui passi avanti per rendere più efficace la somministrazione quotidiana d’insulina, in base a come l’organismo reagisce. Il suo rilascio può essere mirato: rapido, ultrarapido (grazie all’ingegneria genetica) oppure lento o ritardato. L’ultima novità è l’insulina spray, in polvere da inalare.
Approvata dalla Fda nel gennaio 2006 per il diabete sia 1 sia 2, e già disponibile in Usa, si è dimostrata efficace quanto quella sottocute, e più gradita ai pazienti. Le dosi necessarie, sottolinea il British medical journal, sono però circa dieci volte superiori a quelle sottocutanee.

In futuro ci si potrà dunque liberare dalle iniezioni quotidiane? «Per il momento l’alternativa sta solo nei microinfusori per il rilascio continuo di insulina. In Italia li utilizzano circa 2 mila diabetici» risponde Paolo Di Bartolo, diabetologo presso l’ospedale di Ravenna e coordinatore del Gruppo di studio tecnologia e diabete della Sid-Amd. Già oggi chi ha il diabete di tipo 1 dispone di strumenti terapeutici straordinari che rendono possibile il controllo della glicemia e una buona qualità di vita.

La tecnologia, però, promette di proiettarci oltre: all’ultimo congresso Sid, lo scorso maggio a Milano, sono state presentate diverse innovazioni. Qualche esempio? Un microinfusore piccolo come un cercapersone: da poco in Italia, somministra l’insulina, monitora la glicemia ogni 5 minuti e lancia un bip quando il livello di zuccheri nel sangue scende o sale troppo.
Altri modelli, invece, possono essere collegati a un palmare che suggerisce al paziente la dose più appropriata di insulina da infondere. Ancora, il minuscolo cerotto-pompa, da poco sul mercato americano, che si applica sulla pelle ed evita l’uso di cateteri di connessione fra paziente e microinfusore.

Infine, il diario glicemico interattivo in sperimentazione a San Benedetto del Tronto, Ravenna, Desio e Padova su una quarantina di diabetici. Il software, inserito in un comune cellulare come un giochino interattivo, dialoga con il malato, permette di scegliere gli alimenti da introdurre, grazie a un database fotografico, e indica le dosi di insulina da assumere; infine, tramite sms, invia i dati al computer del medico curante.

Questi strumenti portatili sono il primo passo verso un prodotto hi-tech definito «pancreas artificiale». «Completamente automatizzato, sarà in grado di misurare il glucosio e rilasciare l’insulina» anticipa Di Bartolo. «Sono già entrati nell’uso clinico l’infusore insulinico e il sensore di glucosio sottocute; manca all’appello l’algoritmo di controllo che elabori le informazioni ottenute dal sensore e modifichi automaticamente il rilascio di insulina». Quando il pancreas artificiale sarà pronto? «Potrebbe essere realizzato entro 5-10 anni. Mancano solo pochi passi».

Ci sono risultati buoni anche nel trapianto di pancreas e, in prospettiva, in quello delle isole di Langerhans, per casi gravi e selezionati. I pazienti con diabete 1 hanno un tasso di mortalità 2-4 volte oltre la media, spesso con complicanze croniche. «Il trapianto di pancreas, quando eseguito insieme al rene nei pazienti con insufficienza renale, è un’opzione salvavita» precisa Piero Marchetti, diabetologo all’Università di Pisa.

«Si può trapiantare il pancreas anche da solo, se non ci sono gravi problemi renali; in tal caso, oltre alla normalizzazione della glicemia senza più bisogno di somministrare insulina, spesso si ha un miglioramento delle complicanze del diabete.
Il trapianto delle isole è una possibilità interessante, perché l’intervento è più leggero» prosegue Marchetti. «Tuttavia, mentre nel trapianto di pancreas l’insulino-indipendenza si mantiene nel tempo, nel 70-80 per cento dei casi a tre anni dal trapianto, con le isole la funzione tende a calare».

La sfida si gioca sui farmaci antirigetto, che nel lungo termine possono avere effetti nocivi. Ricercatori al San Raffaele di Milano hanno sperimentato nel trapianto delle isole una via innovativa per depistare il sistema immunitario e il rigetto: utilizzare altri farmaci (Atg, rapamicina e micofenolato) al posto dei tradizionali (ciclosporina e tacrolimus).
«Dall’inizio dell’anno abbiamo fatto tre interventi, il protocollo di studio ne prevede in tutto una quindicina» afferma Antonio Secchi, direttore Programma ricerca strategica trapianti al San Raffaele, unico in Italia a eseguire i trapianti delle isole di Langerhans. «È un primo passo verso schemi terapeutici per indurre tolleranza».

Diverso è il percorso intrapreso da Camillo Ricordi, direttore del Diabetes research institute di Miami e presidente dell’Ismett (Istituto meridionale trapianti) di Palermo: due pazienti hanno ricevuto un’infusione di isole e cellule staminali da midollo osseo da donatore. «Abbiamo ottenuto l’insulino-indipendenza, la glicemia si è stabilizzata.
I prossimi mesi saranno decisivi per verificare se la terapia funziona» riferisce. «Il principio base è indurre la tolleranza dell’organo trapiantato per evitare il rischio di rigetto e la terapia immunosoppressiva».

Se i trapianti eseguiti a Miami daranno risultati positivi sarà possibile ampliare la sperimentazione all’Ismett, dove è prossima l’apertura di una banca di isole pancreatiche e staminali adulte.
In questo filone di ricerca si inserisce anche un dispositivo biomeccanico, largo 5 millimetri, che crea un ambiente ideale per l’attecchimento di cellule produttrici d’insulina.
La tecnica, descritta in Transplantation, è stata testata in ratti. I test sull’uomo forse entro due anni in Usa e Italia (Palermo e Milano). Lo sforzo dei ricercatori di tutto il mondo è trasformare le staminali in cellule produttrici di insulina e trapiantarle per ripristinare, per sempre, le funzioni perdute del pancreas.