Gestire il diabete nell’ anziano: le ‘istruzioni per l’uso’
La prevalenza del diabete tipo 2 aumenta con l’aumentare dell’età; 1 persona su 5 oltre i 75 anni è affetta da questa condizione. E visto che nei 65enni con diabete l’aspettativa di vita può essere di oltre 15 anni, è bene essere rigorosi nella gestione di questa condizione, per evitare di incorrere nelle sue temibili complicanze. Sbagliato, insomma, ‘accontentarsi’ o rassegnarsi solo perché si è avanti con gli anni.
Ma la gestione del diabete tipo 2 nell’anziano deve seguire regole ad hoc. Fondamentale è l’attenzione alla dieta e all’attività fisica; i farmaci vanno somministrati tenendo sempre presente il grado di funzionalità renale; gli obiettivi glicemici, soprattutto in presenza di fragilità o di utilizzo di farmaci a rischio ipoglicemia devono essere meno stringenti. Infatti, se un diabete mal controllato aumenta del 48% il rischio di demenza, particolarmente temibile in questa fascia d’età, l’ipoglicemia (nell’anziano intesa come valori inferiori a 70 mg/dl) può provocare cadute, fratture, aumenta il deficit cognitivo, il rischio cardiovascolare e quello di essere ricoverati. Un vero flagello insomma.
Dieta mediterranea e attività fisica aerobica, alternata a esercizi di resistenza e di stretching sono parte fondamentale del trattamento; necessario anche evitare la sedentarietà, alzandosi dal letto o dalla sedia ogni 90 minuti al massimo. L’educazione all’automonitoraggio della glicemia è molto importante anche in questa fascia d’età, ma andranno scelti glucometri con numeri grandi o on messaggio vocale per le persone con problemi di vista. L’obiettivo da raggiungere anche nell’anziano è un’emoglobina glicata inferiore al 7 per cento, ma in caso di fragilità o di impiego di farmaci a rischio ipoglicemia, si può alzare l’asticella fino all’8 per cento.
La metformina resta il farmaco di prima scelta, a meno che non ci sia un’insufficienza renale di grado elevato o uno scompenso cardiaco importante. Tra gli altri anti-diabetici orali la scelta dovrebbe cadere su quelli non a rischio ipoglicemia, quali gli inibitori di DDP-4, da preferire alla repaglinide e alle sulfoniluree, che andrebbero al contrario evitate perché possono dare ipoglicemie gravi (soprattutto la glibenclamide).
In un position paper scritto a quattro mani dalla Società Italiana di Diabetologia (SID) e dalla Società Italiana di Gerontologia e Geriatria (SIGG), tutte le raccomandazioni su come gestire al meglio questa condizione nell’anziano. “Il position paper su ‘Personalizzazione del trattamento dell’ iperglicemia nell’anziano con diabete tipo 2’ – commenta il professor Giorgio Sesti presidente della Società Italiana di Diabetologia (Sid) – è il primo documento su questo importante tema redatto dalla Società Italiana di Diabetologia e dalla Società Italiana di Gerontologia e Geriatria (Sigg). Contiene una serie di raccomandazioni fondate sulle evidenze scientifiche che aiutano i medici specialisti e non specialisti a orientarsi correttamente nella gestione clinica del paziente diabetico anziano anche alla luce del nuovo ricco arsenale terapeutico per il trattamento della malattia diabetica. E’ un tema particolarmente rilevante perché in Italia i dati dell’Osservatorio ‘Arno Diabete Anziani’ frutto della collaborazione Cineca-Sid, pubblicato la scorsa settimana sul sito della Sid, dimostrano che il 65 per cento dei soggetti diabetici ha più di 65 anni. Oggi, l’aspettativa di vita di un 65enne con il diabete è di oltre 15 anni, un lasso di tempo sufficiente affinché un inadeguato trattamento del diabete possa tradursi in un peggioramento della prognosi in termini di morbilità e qualità della vita. Questo documento offre utili indicazioni a gestire la patologia con un approccio terapeutico pro-attivo e non improntato alla rassegnazione considerando che trattiamo persone che hanno ancora molti anni di vita davanti a sé”.
Dal 5 Aprile 2017 sui siti della Società Italiana di Diabetologia (Sid) e della Società Italiana di Gerontologia e Geriatria (Sigg) sarà dunque possibile consultare il testo del position paper congiunto su ‘Personalizzazione del trattamento dell’iperglicemia nell’anziano con diabete tipo 2’.
“Questo documento – sottolinea il professor Nicola Ferrara, Presidente della Società Italiana di Gerontologia e Geriatria (Sigg) – è frutto dell’intensa collaborazione tra le due società che, ognuna con le proprie competenze ed il proprio background, hanno fatto ogni sforzo per raggiungere il massimo consenso ed arrivare ad una posizione ufficiale unica. Il testo del documento è particolarmente articolato: partendo dall’epidemiologia e dalla definizione di ‘anziano fragile’, ci si sofferma su aspetti assolutamente centrali nel trattamento del diabete come la valutazione nutrizionale, la composizione corporea, l’intervento nutrizionale, l’attività fisica e la complessità del trattamento farmacologico. Attenzione viene posta, inoltre, all’ipoglicemia, particolarmente rilevante e pericolosa nel soggetto anziano ed alla gestione del paziente ricoverato complesso. Spero che il documento possa essere utile ai soci (e non solo) delle nostre società e possa ritenersi un primo momento di una collaborazione che spero lunga e proficua. In questo senso desidero sottolineare come le due società scientifiche,con grande umiltà e senso dell’obiettivo comune (il miglior trattamento del paziente anziano), siano riuscite in tempi relativamente brevi a trovare una sintesi ed una posizione ufficiale unitaria”.
IL POSITION PAPER IN DETTAGLIO
Il diabete e gli anziani. Il 65 per cento delle persone con diabete ha più di 65 anni, una su cinque ha più di 80 anni e l’età media dei diabetici italiani è 68 anni. Ciò significa che chi cura il diabete ha spesso a che fare con persone nella terza o nella quarta età. E il trattamento del diabete nell’anziano e nel grande vecchio deve seguire delle regole particolari. L’OMS stima che entro il 2040 nel mondo una persona su 10 sarà affetta da diabete, con una maggiore incidenza negli uomini rispetto alle donne. Un dato non da poco, visto che sempre secondo l’OMS l’iperglicemia rappresenta, dopo ipertensione e tabagismo, il terzo fattore di rischio più importante per mortalità precoce, responsabile nel 2015 di circa 5 milioni di morti.
La prevalenza del diabete aumenta con l’aumentare dell’età. Così, secondo gli ultimi dati ISTAT in Italia nel 2015 la prevalenza nella popolazione generale era del 5.4 per cento, ma tra 65 e 74 anni interessa il 15.2 per cento dei soggetti e nella popolazione ultra75enne quasi una persona su 5 (il 19.8 per cento). Secondo i dati dell’Osservatorio Arno, oltre il 65 per cento dei diabetici si colloca nella fascia di età superiore ai 65 anni, e quasi un paziente su 4 ha un’età pari o superiore agli 80 anni.
Le complicanze acute del diabete nell’anziano sono più pericolose. Nell’anziano si parla spesso di ‘fragilità’, intesa come condizione caratterizzata da una riduzione della riserva funzionale con incremento della vulnerabilità età dipendente. Ciò significa che un evento acuto, che in un soggetto in buona salute può essere rapidamente ed efficacemente controllato, in un soggetto fragile può portare a gravi conseguenze. E’ il caso ad esempio dello scompenso glico-metabolico acuto, sia inteso come iperglicemia che soprattutto come ipoglicemia.
I consigli di diabetologi e geriatri per una gestione ottimale del diabete nel paziente anziano.
- Effettuare di routine una valutazione nutrizionale, con uno strumento di valutazione standardizzato, come il ‘Mini Nutritional Assessment’ un questionario su aspetti fisici e comportamentali riguardanti lo stato nutrizionale dell’anziano. Per la compilazione bastano 10 minuti ed è molto utile anche nel diabetico. L’anziano è ad elevato rischio malnutrizione, condizione che si somma ai cambiamenti legati all’età (riduzione della massa ossea e muscolare e del contenuto di acqua; aumento della massa grassa). Particolarmente pericolosa è la cosiddetta obesità sarcopenica.
- Interventi su nutrizione e attività fisica. Tutti i pazienti anziani con diabete e i loro caregiver devono ricevere un counsellingsull’importanza di nutrizione e attività fisica. Il piano nutrizionale va personalizzato in base alle preferenze e alle abitudini individuali, lo stato di salute fisica e mentale e la terapia in atto. La dieta mediterranea è quella da preferire; l’apporto proteico non deve superare il 10-20 per cento delle calorie totali in presenza di insufficienza renale. Quando la dieta da sola non basta a garantire i fabbisogni nutrizionali, si può ricorrere a integratori proteici, vitamina B12, vitamina D e calcio. Va garantito un adeguato apporto di fluidi per evitare la disidratazione. Gli anziani con diabete in buone condizioni vanno inoltre incoraggiati a fare attività fisica (150 minuti a settimana di attività fisica aerobica di moderata intensità suddivisa in tre giorni, associata ad esercizi di resistenza e di stretching) e a ridurre i periodi di sedentarietà. Dopo 90 minuti passati seduti o sdraiati è bene muoversi un po’. Mai fare la dieta inoltre senza associare l’attività fisica: aumenta il rischio di perdita di massa ossea e muscolare.
- Impatto delle altre malattie dell’anziano sul diabete. L’anziano con diabete di tipo 2 dovrebbe essere sottoposto ad una valutazione multidimensionale geriatrica (misura delle funzioni globale/fisica, cognitiva e affettiva) e delle sindromi geriatriche. Un anziano con limitazioni potrebbe avere infatti difficoltà a gestire la terapia anti-diabete. Per lo stesso motivo bisogna vigilare sulla possibile comparsa di decadimento cognitivo(il diabete si associa ad un aumento del rischio di demenza del 47 per cento e di Alzheimer del 39 per cento) o di depressione. Nella somministrazione dei farmaci va sempre tenuto presente il grado di funzionalità renale sul quale va deciso il dosaggio dei farmaci. Lo screening annuale del diabetico anziano deve prevedere la ricerca dei sintomi di incontinenza e soprattutto di episodi di caduta a terra (che potrebbero anche essere dovuto a episodi di ipoglicemia, ma anche alla neuropatia periferica e ai disturbi della vista). Nei pazienti ‘fragili’, che sono 1 anziano su 4, non vanno perseguiti obiettivi glicemici troppo ambiziosi, per il rischio di incorrere nell’ipoglicemia e nelle gravi complicanze che può comportare (cadute, fratture, e così via).
- Obiettivi glicemici. Nei diabetici anziani, gli obiettivi glicemici da raggiungere col trattamento vanno modulati sulla base del farmaco utilizzato e il suo rischio di dare ipoglicemia. Per i farmaci a basso rischio di ipoglicemia (metformina, DPP-4 inibitori, pioglitazone, SGLT-2 inibitori, GLP-1 agonisti e acarbosio) l’obiettivo di emoglobina glicata può essere <7 per cento. Nel caso in cui sia necessario somministrare farmaci a rischio di ipoglicemia (sulfoniluree, repaglinide, insulina o suoi analoghi), è bene avere un obiettivo meno restrittivo (emoglobina glicata7,0/7,5 per cento) o anche più elevato (emoglobina glicata 7,5/8,0 per cento) in presenza di fragilità (complicanze gravi, decadimento cognitivo, demenza, pluripatologie).
- Il glucometro. (l’apparecchio per l’automonitoraggio della glicemia) deve essere facile da usare e da leggere (caratteri di grandi dimensioni); ne esistono alcuni con risposta vocale per i pazienti con problemi di vista. Va sempre sottolineata l’importanza del monitoraggio della glicemia. L’anziano deve sapere come gestire un’eventuale ipoglicemia e portare sempre con sé delle bustine di zucchero.
- La terapia non insulinica. La metformina è il farmaco di prima scelta anche negli anziani, purché non vi sia un’insufficienza renale grave (filtrato glomerulare <30 ml/min), insufficienza cardiaca grave (classe III/IV NYHA), insufficienza respiratoria o epatica. Chi non può assumere metformina, come prima linea di trattamento può ricorrere ad un farmaco che non induca ipoglicemia (acarbosio, agonista del recettore GLP-1, inibitore DPP-4, inibitore SGLT-2 e pioglitazone). In caso di mancato controllo si può aggiungere un secondo, un terzo o un quarto farmaco.
- Gli inibitori della DPP-4 sono da preferire a sulfoniluree e repaglinide nei pazienti anziani per la loro efficacia, l’elevata tollerabilità, la semplicità d’uso, il profilo di sicurezza cardiovascolare. Attenzione invece oltre i 75 anni agli inibitori di SGLT-2 perché possono provocare una deplezione di liquidi. Il pioglitazone va evitato in caso di rischio di fratture o di scompenso cardiaco. Sulfoniluree e repaglinide andrebbero evitate nell’anziano perché possono indurre ipoglicemia. Nei soggetti con pregresso evento cardiovascolare, è consigliabile scegliere un farmaco con documentati benefici cardiovascolari quali empagliflozin, liraglutide o pioglitazone.
- La terapia insulinica. Quando è necessario passare all’insulina, la prima da prescrivere è un analogo basale (glargine U100 e U300, degludec, detemir). Nei pazienti con iperglicemia dopo i pasti può essere necessario iniziare anche una terapia insulinica ai pasti. Il paziente deve essere accuratamente istruito all’uso delle ‘penne’ o delle siringhe da insulina e alle modalità iniettive. L’automonitoraggio deve farsi più attento e va istruito a come gestire un’eventuale ipoglicemia.
Autori per la Società Italiana di Gerontologia e Geriatria: Raffaele Antonelli Incalzi, Nicola Ferrara, Stefania Maggi, Giuseppe Paolisso, Gianluigi Vendemiale
Autori per la Società Italiana di Diabetologia: Enzo Bonora, Andrea Giaccari, Gianluca Perseghin, Francesco Purrello, Giorgio Sesti. Roberto Miccoli ha curato la edizione
