Il microinfusore: intervista alla dr Daniela Bruttomesso

La Dottoressa Daniela Bruttomesso si e’ laureata in Medicina a Padova nel 1982, si è specializzata in Diabetologia e Malattie del ricambio, in Scienze dell’Alimentazione, in Fisiopatologia Clinica, ha poi conseguito il Diploma “d’Etudes Superieurs Specialisées. Formation en Santé”, presso l’Università di Parigi nord.

La Dr. Bruttomesso coordina il Centro Regionale per la terapia con microinfusore della regione Veneto, nato nel 1985 e diretto dal Prof. Antonio Tiengo. E’ coordinatrice di corsi di formazione per la gestione della terapia con microinfusori per il personale medico e paramedico.

La Dr. Bruttomesso si occupa di microinfusori dal 1979 e ripone grande fiducia in questa terapia. Crede nel paziente e nella condivisione della responsabilità terapeutica tra curante e paziente, che deve essere adeguatamente educato a tale proposito.

Chi meglio di lei, quindi, potrebbe rispondere alle mie domande sul microinfusore?

Dottoressa Bruttomesso, innanzitutto grazie per aver trovato il tempo per rispondere alle mie domande: so quanto lei sia sempre occupata con i suoi pazienti, che la raggiungono a Padova da tutta l’Italia, perche’ sanno di trovare in lei competenza, ma anche passione, professionalita’, ma anche tanta umanita’.

1) Ci spieghi che cos’è un microinfusore e come funziona.

Il microinfusore è una pompa elettromeccanica, alimentata da un sistema a pile, che fa da supporto ad una siringa riempita di insulina. La siringa è collegata al tessuto sottocutaneo addominale tramite un set di infusione alla cui estremità si trova un ago metallico o in materiale plastico (teflon). Il microinfusore è in grado di liberare insulina secondo due modalità: una continua nelle 24 ore, attraverso l’infusione basale, una intermittente, in occasione dei pasti, attraverso la somministrazione di boli insulinici.

2) Come sono cambiati i microinfusori in questi 20 anni.

Sono cambiati sia esteticamente che tecnicamente.Esteticamente sono diventati più piccoli e più leggeri (circa 100 grammi). Hanno custodie di vario genere e di vario colore, per la vita di tutti i giorni, ma anche per lo sport e il tempo libero. Tecnicamente sono stati dotati di un computer che li rende in grado di differenziare l’infusione basale anche di ora in ora, secondo le necessità individuali. Anche i boli preprandiali possono essere somministrati in modo rapido o prolungato, nell’arco di alcune ore, a seconda del tipo di pasto che si assume.

3) Il microinfusore ha un sistema di allarme che avverta di eventuali problemi (pile scariche, cartuccia esaurita, etc)?

Sì, i microinfusori sono dotati di allarmi sonori o vibratori per segnalare diversi tipi di disfunzioni meccaniche o elettroniche, e questo rende gli strumenti più affidabili.

4) Perché un diabetico decide di utilizzare il micro?

Per tanti motivi. Essenzialmente per migliorare il controllo metabolico, ma spesso anche per migliorare la qualità della vita.

5) Che differenza c’è con la terapia intensiva?

Essenzialmente di farmacocinetica. Il microinfusore è in grado di mimare meglio di qualsiasi altro sistema la secrezione insulinica normale. Il nostro pancreas produce costantemente una piccola quota basale di insulina a cui si sovrappone, ad ogni pasto, una quota aggiuntiva stimolata dalla componente glucidica del pasto. Questo schema fisiologico può essere riprodotto con una terapia insulinica multiiniettiva, ma in effetti solo il microinfusore permette di programmare l’infusione di insulina basale modellandola sulle necessità individuali (per es. si può programmare una riduzione della velocità di infusione basale nelle prime ore della notte, quando il fabbisogno insulinico è ridotto, ed un aumento tra le 4 e le 8 del mattino, quando al contrario il fabbisogno è generalmente aumentato). Un’altra differenza rispetto alla terapia multiiniettiva è che con il microinfusore si riduce moltissimo la variabilità individuale nell’assorbimento di insulina. Questo si verifica per almeno tre motivi: 1) viene utilizzata solo insulina ad azione rapida /ultrarapida, (assorbimento molto più riproducibile rispetto all’insulina ad azione prolungata), 2) viene utilizzato per alcuni giorni un unico sito di infusione (si riduce quindi la variabilità dell’assorbimento legata al sito di iniezione), manca il deposito sottocutaneo di insulina a lunga durata d’azione (con picchi di assorbimento variabili).

6) quali sono i vantaggi e i benefici della terapia con microinfusore?

I vantaggi farmacocinetici appena citati producono dei benefici metabolici quali il miglioramento dei valori di emoglobina glicosilata, la minor variabilità glicemica, la minor frequenza di ipoglicemie severe, il minor fabbisogno insulinico. Inoltre migliora la qualità della vita del paziente per l’acquisizione di maggior autonomia, maggiore libertà, flessibilità negli orari, senso di benessere.

7) Quali sono gli svantaggi? Ci possono essere problemi psicologici?

Lo svantaggio maggiore della terapia con microinfusore è il costo dell’apparecchio e degli accessori. Tale costo è peraltro giustificabile se pensiamo che un miglior controllo metabolico comporta una riduzione dei ricoveri e delle complicanze del diabete. Se il paziente è ben selezionato non ci sono problemi psicologici. Quando si manifestano problemi psicologici significa generalmente che il paziente non ha ancora accettato la malattia diabetica e pertanto non è un candidato ideale per la terapia con microinfusore-

8) La decisione di utilizzare il microinfusore da chi deve essere presa? Dal diabetico? Dal diabetologo?

E’ una decisione che va condivisa tra curante e paziente. Spetta al curante valutare la presenza di eventuali indicazioni o controindicazioni per la terapia. Spetta al paziente accettare la modalità e le implicazioni della stessa.

9) Da quale età è possibile utilizzare un micro?

Ci sono studi internazionali che dimostrano l’efficacia della terapia a tutte le età, a partire dai neonati fino agli anziani. In Italia la terapia è utilizzata prevalentemente negli adulti (generalmente fino ai 65 anni), ma da qualche anno si sta diffondendo anche nell’ambiente pediatrico, soprattutto tra gli adolescenti.

10) Dove si indossa un micro?

L’apparecchio può essere portato ovunque sotto i vestiti (tasca dei pantaloni, reggiseno, tasche speciali all’interno di camicie o di maglieria intima, applicato ad apposite fasce da portare in vita) o sopra (ci sono custodie apposite che permettono di portare l’apparecchio in cintura, come un telefonino).

11) Quali sono i siti di infusione?

Il sito di infusione ideale è l’addome, dalla zona periombelicale fino ai fianchi. In queste zone infatti l’assorbimento dell’insulina è più rapido e costante. Siti alternativi possono comunque essere le braccia e le cosce.

12) Il microinfusore può causare infezioni cutanee?

Sì, nella zona di infusione. Generalmente sono infezioni lievi, che regrediscono con impacchi caldo umidi, ma talora possono formarsi degli ascessi che richiedono terapia antibiotica o drenaggio chirurgico. Si è visto peraltro che questo potenziale problema può essere evitato con una accurata igiene, una rotazione dei siti di infusione e un cambio frequente del set di infusione. Occasionalmente sono stati descritti dermatiti da contatto attribuite ai componenti del set di infusione e ai cerotti e che regrediscono con il cambio degli stessi.

13) Può causare aumento di peso?

Sì, perché ottimizzando la glicemia si azzera la perdita di calorie dovuta alla presenza di glucosio nelle urine. Il problema non esiste se, non appena raggiunta la normoglicemia, viene ridotto l’introito calorico.

14) Le ipoglicemie o le iperglicemie sono più o meno frequenti che con la terapia intensiva?

I pazienti ben educati alla terapia con microinfusore hanno una frequenza di ipoglicemie lievi sovrapponibile a quella che si verifica durante terapia multiiniettiva. Al contrario presentano una significativa riduzione di ipoglicemie gravi, quelle cioè che richiedono l’intervento di una terza persona per essere risolte. Per quanto riguarda le iperglicemie gravi, che si accompagnano a chetoacidosi, i vari studi presenti in letteratura dimostrano che durante terapia con microinfusore la frequenza è uguale o inferiore rispetto a quanto osservato con la terapia multiniettiva.

15) Il microinfusore cambia veramente la vita del diabetico?

Se il paziente è ben selezionato e ben educato sì. Questo lo possiamo affermare in base alla nostra esperienza e anche a quanto riportato in letteratura. Pensi che negli Stati Uniti più della metà del personale sanitario coinvolto nella cura del diabetico, e affetto esso stesso da diabete di tipo 1, preferisce per il proprio trattamento la terapia con microinfusore alle altre forme di somministrazione insulinica. Lei pensa che lo farebbe se il microinfusore peggiorasse la vita?

16) Può essere utilizzato anche dai diabetici di tipo 2?

Sì, ovviamente nel diabetico di tipo 2 che necessita di terapia insulinica, soprattutto in caso di frequenti ipoglicemie o di alta variabilità glicemica. Per problemi economici in Italia la terapia è riservata soprattutto alle persone affette da diabete di tipo 1.

17) Quanto è importante un’educazione all’uso del microinfusore?

E’ fondamentale. Insegnare al paziente l’uso dell’apparecchio è solo l’inizio dell’educazione. Per il successo terapeutico il paziente deve apprendere anche a gestire l’infusione basale, i boli preprandiali e i boli di correzione sia nella vita quotidiana, che in caso di attività fisica, nelle situazioni a rischio o in quelle non abituali.

18) Quanto è importante la conta delle calorie e dei carboidrati?

Durante terapia con microinfusore può essere utilizzato qualsiasi metodo di pianificazione del pasto (le liste di scambio, la conta delle calorie, la conta delle calorie e dei grassi etc) ma è stato dimostrato che il metodo più efficace è il calcolo dei carboidrati nella dieta. Con questo metodo il paziente può aggiustare il bolo di insulina preprandiale in base al contenuto in carboidrati del pasto. Oltre che risultare efficace questo metodo permette anche un’ampia flessibilità nei pasti.

19) L’utilizzo del micro comporta un controllo più frequente dei valori glicemici durante la giornata?

All’inizio della terapia con microinfusore i controlli glicemici sono generalmente più frequenti che con le iniezioni. Successivamente anche con il microinfusore sono richiesti almeno 4 controlli al giorno della glicemia (prima dei pasti e prima di coricarsi), così come nella terapia con iniezioni. Naturalmente più sono i controlli e maggiore è la probabilità di ottimizzare il controllo glicemico. Sottolineo inoltre che il controllo glicemico è efficace solo se il paziente è istruito circa il proprio obiettivo glicemico e i comportamenti da assumere per raggiungerlo.

20) Il microinfusore è indicato anche per chi abbia già un buon controllo metabolico?

Sì se questa persona necessita di maggiore flessibilità nella somministrazione insulinica perché ha per es. turni di lavoro, o viaggia molto o non può rispettare un orario fisso per i pasti.

21) Se un diabetico crede di poter avere beneficio dalla terapia con microinfusore, cosa deve fare, in partica?

Semplicemente parlarne con il suo diabetologo. Concorderanno insieme come procedere.

22) Il sistema sanitario nazionale si fa carico delle spese relative al microinfusore ed ai suoi accessori?

Fino ad oggi sì.

23) Quando avremo un microinfusore in grado di misurare anche la glicemia?

Penso ci vorranno ancora degli anni. Per il momento esistono dei prototipi di “pancreas artificiale” che vengono utilizzati per studi sperimentali, ma che necessitano di molti miglioramenti prima di poter essere utilizzati su larga scala con sicurezza ed efficacia.