Il trattamento precoce rallenta la progressione delle complicanze
Le ben note complicanze croniche del diabete, retinopatia, neuropatia, nefropatia e macroangiopatia rappresentano la maggiore preoccupazione del paziente e la più comune sensazione di fallimento per il medico. Associare tuttavia il diabete esclusivamente all’avere o non avere una complicanza potrebbe essere un errore. Si rischia di focalizzare l’attenzione esclusivamente sulla ricerca delle complicanze sottovalutando la prevenzione delle stesse attraverso il buon controllo della glicemia.
Il termine prevenzione deve dominare sulla scena della malattia fin dal momento della diagnosi.
È noto che il glucosio in eccesso, o iperglicemia, determina alterazioni a carico di diversi organi, che con il tempo non riescono più ad assolvere le loro funzioni fisiologiche. Il rene per esempio non riesce più a filtrare il sangue, la retina riduce l’acuità visiva, le terminazioni nervose diventano ipersensibili o poco sensibili, e nelle arterie si generano placche che restringendo il lume delle stesse causano patologie quali l’infarto del miocardio, l’ictus cerebrale e l’ischemia agli arti inferiori. Il primo messaggio quindi è: il trattamento precoce dell’iperglicemia può prevenire l’insorgenza delle complicanze.
Quali sono i parametri che dobbiamo monitorare e qual è l’obiettivo da raggiungere?
La risposta è il secondo messaggio. Il primo parametro da monitorare è l’emoglobina glicata (HbA1c), e in aggiunta la glicemia a digiuno e la glicemia post-prandiale (2 ore dopo l’assunzione del pasto). Per quanto riguarda gli obiettivi: inferiori a 7% per la HbA1c, valori tra 70-130 mg/dl per la glicemia a digiuno e inferiori a 180 mg/dl per la glicemia post-prandiale. Un obiettivo più stringente di HbA1c (inferiore a 6.5%) è auspicabile nei soggetti con nuova diagnosi, mentre nei soggetti anziani, fragili, con storia di diabete superiore ai 10 anni e con precedenti malattie vascolari l’obiettivo può essere 7-8%. Ricordiamo che la HbA1c è una stima del controllo glicemico nei due mesi precedenti la determinazione.
Quando la HbA1c e le glicemie sono particolarmente elevate è necessario ricorrere a trattamenti intensivi come quello insulinico per raggiungere gli obiettivi. La terapia insulinica è una terapia come tutte le altre e non l’ultima possibilità per il paziente.Le nuove insuline in commercio, o analoghi dell’insulina umana (analogo significa che differiscono in minima parte dall’insulina prodotta dall’uomo), riducono efficacemente la HbA1c, la glicemia a digiuno e post-prandiale, e causano meno eventi ipoglicemici rispetto alle insuline umane.
La combinazione di insuline ad azione ultrarapida ed analoghi basali (insuline ad azione prolungata) mima quasi alla perfezione la fisiologica produzione dell’insulina del pancreas. Il controllo della glicemia nel lungo tempo riduce soprattutto la nefropatia, retinopatia e neuropatia. Non si è altresì rivelato efficace nella prevenzione delle malattie cardiovascolari. In questo caso altri fattori di rischio quali l’ipertensione arteriosa, l’iperlipidemia, l’obesità e la resistenza insulinica sono condizioni concomitanti che aumento il rischio di sviluppare l’infarto del miocardio o l’ictus. Farmaci recentemente introdotti sul mercato, quali gliincretinomimetici, gli inibitori del DPP-4, ed i glitazoni, oltre all’effetto ipoglicemizzante hanno mostrato altri effetti benefici quali la riduzione della pressione arteriosa, la riduzione dei trigliceridi, l’aumento del colesterolo HDL (le HDL proteggono le arterie dallo sviluppo di placche), la riduzione del peso corporeo e il miglioramento dell’insulino-resistenza.
In aggiunta a ciò gli incretino-mimetici sembrerebbero avere un ruolo protettivo verso le cellule pancreatiche che producono insulina. Gli incretino-mimetici agiscono come l’ormone GLP-1, fisiologicamente prodotto dall’intestino. Hanno una durata d’azione maggiore poiché sono resistenti alla degradazione da parte dell’enzima DPP-4. I farmaci inibitori del DPP-4 bloccano l’azione dell’enzima naturale che distrugge il GLP- 1, aumentando così la durata d’azione dell’ormone prodotto. Il diabete mellito è una patologia complessa, caratterizzata dall’iperglicemia ma accompagnata spesso da altre condizioni morbose che aumentano il rischio delle note complicanze. Intervenire precocemente per ristabilire e mantenere nel tempo il controllo glicemico è l’unica strategia al momento certa per prevenire le complicanze soprattutto retinopatia, nefropatia e neuropatia.
I nuovi farmaci introdotti, grazie ad effetti benefici extraglicemici, si propongono come farmaci promettenti per la prevenzione delle malattie cardiovascolari.
Agostino Gnasso
U.O. di Malattie del Metabolismo
Azienda Ospedaliero-Universitaria
Mater Domini
Catanzaro
