Intervista ad Annunziata Lapolla

La Dr Annunziata Lapolla parla ai lettori di Portale Diabete della gravidanza in un’intervista concessa a Daniela D’Onofrio.

Molte giovanni diabetiche si pongono il problema se diventare o meno mamma: a prescindere dall’aspetto psicologico che molte si pongono (“e se diventa diabetico?”) che tratteremo magari in altra occasione, vorrei porle alcune domande che possano aiutare a chiarire i dubbi che occupano la mente di una donna diabetica che decida di avere un bambino.

Cosa dovrebbe fare una paziente diabetica prima di “pensare” ad una gravidanza?
Dovrebbe rivolgersi al diabetologo che la segue per “programmare” la gravidanza. Programmare la gravidanza significa eseguire una serie di esami ematochimici e strumentali per verificare il controllo metabolico, la presenza di complicanze croniche, la gravità delle stesse; solo in questo modo è possibile fare una valutazione dei possibili rischi collegati alla gravidanza per la mamma e per il bambino.

A che tipo di analisi dovrebbe sottoporsi una paziente diabetica prima di iniziare una gravidanza?
Gli esami ematochimici devono comprendere la valutazione del controllo metabolico attraverso il dosaggio della glicemia, dell’emoglobina glicata, quella della funzionalità renale con il dosaggio della creatinina, dell’azotemia, della microalbuminuria e se questa è elevata della proteinuria; se la paziente ha un diabete di tipo 1 è utile anche controllare la funzionalità della tiroide attraverso il dosaggio degli ormoni tiroidei.

Gli esami strumentali devono valutare la presenza della retinopatia, con la valutazione del fondo dell’occhio, della neuropatia periferica ed autonomica, con gli adatti tests, della macroangiopatia (nelle pazienti con lunga durata di malattia e in quelle con diabete di tipo 2) con la valutazione dell’elettrocardiogramma.

La paziente deve essere anche visitata dal ginecologo che la seguirà per tutta la gravidanza.

E durante la gravidanza?
Durante tutta la gravidanza è importante che il controllo glicemico sia buono, perciò le glicemie, sia a digiuno che prima e dopo i pasti, devono essere controllate tutti i giorni attraverso l’intensificazione dell’autocontrollo domiciliare delle stesse. La valutazione dell’emoglobina glicata è consigliabile eseguirla ogni 6 settimane; la valutazione della funzionalità renale deve essere eseguita ogni 3 mesi, se però i valori della microalbuminuria aumentano il controllo della stessa deve essere eseguito più spesso.La presenza di chetoni nelle urine va verificata tutte le mattine ed ogni volta si sospetta un peggioramento del controllo glicemico (febbre, infezioni,etc).Gli esami ematochimici strettamente collegati alla gravidanza quali l’HGC, l’alfa-feto proteina, quelli di funzionalità del fegato vanno eseguiti, nelle pazienti con diabete, con la stessa frequenza delle donne non diabetiche.
Il fondo dell’occhio va controllato ogni 3 mesi, se però si verificasse un peggioramento della retinopatia va eseguito più spesso. L’elettrocardiogramma va controllato al termine della gravidanza, se però è alterato va ricontrollato con una maggiore frequenza.
Le ecografie devono essere eseguite con una frequenza che viene stabilita dal ginecologo sulla base della crescita del feto e degli eventuali problemi che possono intercorrere; in generale la prima ecografia, quella delle prime settimane, serve a stabilire con precisione la settimana di gravidanza, la ecografia della 18-19 settimana è molto importante perché è quella cosiddetta morfologica che serve a verificare la eventuale presenza di malformazioni; le ecografie successive servono a valutare la crescita del feto.
Dalla 35 settimana di gravidanza è necessario valutare sistematicamente il benessere del feto attraverso il monitoraggio dei suoi movimenti.

Come cambia la terapia (se cambia) durante la gravidanza?
Per ottenere e mantenere un buon controllo delle glicemie durante tutta la gravidanza la terapia deve essere intensiva; a tale proposito si utilizza l’insulina rapida prima di ogni pasto (colazione, pranzo, cena) e quella intermedia prima di andare a letto; in alcuni casi vi è la necessità di aggiungere la insulina ad azione intermedia al mattino o a pranzo. Nei casi in cui con la terapia intensiva non si riesce ad avere un buon controllo delle glicemie può essere utile l’applicazione del microinfusore. Nelle pazienti con diabete di tipo 2 gli ipoglicemizzanti orali devono essere sospesi e deve essere iniziata la terapia con insulina perché sono segnalati effetti collaterali con l’uso di tali farmaci, quali ipoglicemia nel nato e, secondo alcuni studi clinici, una frequenza maggiore di malformazioni.

Ci sono rischi per il feto?
Il feto di madre con diabete ha un rischio più elevato, rispetto a quello di madre non diabetica, di avere una serie di complicanze tra le quali la più temibile sono le malformazioni che possono essere gravi (quelle che interessano il cuore, il rene, la parte terminale della colonna vertebrale) o meno gravi. Le malformazioni molto gravi possono determinare morte intrauterina del feto o morte subito dopo la nascita.Altre complicazioni cui può andare incontro il feto sono le alterazioni della sua crescita sia per un eccesso (bambino gigante o macrosomico) sia per un difetto (bambino molto piccolo), la presenza alla nascita di ipoglicemia,di elevati valori di bilirubina, di insufficienza respiratoria.

Quello che voglio sottolineare è che tra le varie cause invocate avere importanza nel determinare queste complicanze quella più importante è la iperglicemia della mamma, al momento del concepimento per le malformazioni, e durante la gravidanza per le altre complicanze fetali. Infatti, ci sono una serie di studi clinici che hanno dimostrato che, se il concepimento avviene con un buon controllo delle glicemia e con valori di emoglobina glicata normali o molto vicini alla normalità, la frequenza delle malformazioni si riduce notevolmente; il buon controllo glicemico durante tutta la gravidanza riduce, poi, tutte le altre complicanze fetali.

E per la mamma? Quali sono le possibili complicanze in una paziente diabetica?
Le pazienti con diabete, rispetto alle donne non diabetiche, hanno una maggiore frequenza di comparsa di ipertensione in corso di gravidanza , tale evento deve essere trattato subito ed i valori della pressione arteriosa controllati durante tutta la gravidanza, perché un ipertensione non controllata può determinare la comparsa di eclampsia (pressione molto elevata, edema delle gambe, perdita di proteine nelle urine) che se non curata tempestivamente è molto pericolosa per la madre e per il nato. In corso di gravidanza è più frequente, nelle pazienti con diabete, la comparsa di infezioni delle vie urinarie perciò l’esame urine va controllato almeno una volta al mese.
Le complicanze croniche, che la paziente può avere, possono peggiorare in corso di gravidanza perciò è utile che il loro andamento venga monitorato durante tutto il corso della stessa.
A questo punto va ribadito che, nella donna gravida con diabete, il buon controllo delle glicemie, assieme ai controlli frequenti dal diabetologo e dal ginecologo sono essenziali per ridurre la frequenza con cui possono occorrere tali complicanze.

È auspicabile fare esercizio fisico in corso di gravidanza?
Se non ci sono controindicazioni ostetriche è consigliabile l’esercizio fisico in gravidanza, purché non sia troppo intensivo; si consigliano le passeggiate a passo sostenuto di mezz’ora al giorno, almeno 3 volte alla settimana.

Che possibilità ci sono per una paziente diabetica di portare a termine una gravidanza?
Se il controllo glicemico nel corso della gravidanza è buono e non ci sono problemi ostetrici la donna gravida con diabete può portare a termine la gravidanza.

Il parto sarà spontaneo o è preferibile prevedere un cesareo?
Se il controllo glicemico, durante la gestazione, è buono e non ci sono problemi ostetrici è auspicabile che la donna gravida con diabete partorisca per via naturale; la più elevata frequenza di parto con taglio cesareo che, ancora oggi, si verifica nelle donne con diabete, rispetto alle donne non diabetiche, è legata alla maggiore frequenza di complicanze ostetriche, nelle prime, quali la ipertensione complicata da preeclampsia, le alterazioni della crescita fetale (bambino molto grande o molto piccolo), la sofferenza fetale.

Il bambino nato da mamma diabetica sarà sano?
Il bambini nati da mamma diabetica possono presentare alterazioni della crescita sia per un eccesso (bambino gigante o macrosomico) sia per un difetto (bambino molto piccolo), ipoglicemia, elevati valori di bilirubina, insufficienza respiratoria.Il buon controllo glicemico durante tutta la gravidanza riduce la frequenza di tali complicanze.

Ci sono dati sull’incidenza di diabete sui figli di mamme diabetiche?
Studi recenti riportano nei figli di madre con diabete di tipo 1 una incidenza di diabete a 20 anni del 2%.

E’ consigliabile allattare il bimbo?
Sicuramente si.

Che cosa è il diabete gestazionale?
E’ una forma di diabete che compare o viene riconosciuto per la prima volta durante la gravidanza

Quali sono le sue cause?
La gravidanza normale è caratterizzata da un aumento progressivo degli ormoni secreti dalla placenta che servono soprattutto ad assicurare una normale crescita del feto; questi ormoni hanno una azione che contrasta quella della insulina , che è l’omone più importante nel nostro organismo che regola la glicemia nel sangue e nei tessuti.Nelle donne normali l’aumento, da parte del pancreas, della secrezione dell’insulina fa si che la glicemia rimanga nei limiti di norma; quando questo non si verifica, perché il pancreas non è in grado di aumentare la secrezione di insulina, si ha l’aumento dei valori di glicemia e quindi la comparsa del diabete gestazionale.

Da cosa differisce rispetto al diabete di tipo 1?
Il diabete di tipo 1 è determinato dalla incapacità del pancreas di secernere, in condizioni normali, la quantità di insulina necessaria a mantenere nel nostro organismo i livelli di glicemia nella norma, ciò perchè il pancreas è stato distrutto da una serie di autoanticorpi.
Il diabete gestazionale si verifica perché il pancreas non è in grado di assicurare il quantitativo di insulina necessario a fronteggiare la resistenza alla azione della insulina determinata dall’aumento, nel corso della gravidanza, degli ormoni secreti dalla placenta.Questa forma di diabete,quindi, è molto simile al diabete di tipo 2, che è caratterizzato sia da una resistenza all’azione dell’insulina che non agisce come dovrebbe al livello dei tessuti, sia da una ridotta secrezione di insulina da parte del pancreas.

La sua cura è differente?
Il diabete gestazionale di solito viene curato con uno schema alimentare adeguato, se con tale approccio le glicemia non rientrano nella norma è necessario utilizzare l’insulina, che di solito viene smessa dopo il parto.

Ci sono dei fattori di rischio per il diabete gestazionale?
Ci sono diversi fattori di rischio di diabete gestazionale, alcuni correggibili quali l’obesità, l’ipertensione, la iperlipemia, l’ eccessivo aumento di peso nel corso della gravidanza, l’eccessiva crescita del feto nel corso della gravidanza, altri non correggibili, quali la familiarità per diabete di tipo 2, l’età maggiore di 30 anni, l’avere avuto un diabete gestazionale in gravidanze precedenti.

Si può prevenire?
Il diabete gestazionale si può prevenire in parte se si correggono i fattori di rischio corrregibili.Bisogna a questo punto sottolineare che il diabete gestazionale è un fattore di rischio nei confronti dello sviluppo di diabete, soprattutto di tipo 2, 5-10 anni dopo il parto; perciò è importante non solo diagnosticare e curare questa forma di diabete ma anche sottoporre le donne che lo hanno avuto a controlli almeno annuali della glicemia ed eventualmente della curva da carico orale di glucosio, per curare tempestivamente le alterazioni che dovessero intervenire. La correzione dei fattori di rischio correggibili collegati al diabete gestazionale, inoltre, è uno strumento prezioso per ridurre la frequenza con cui si sviluppa dopo il parto un diabete di tipo2 in una donna con tali fattori che abbia avuto un diabete gestazionale.

Come viene diagnosticato?
Poiché questa forma di diabete spesso si presenta con valori di glicemia nel sangue non molto elevate per diagnosticarlo bisogna eseguire dei tests specifici. Prima di tutto si deve fare un minicarico di glucosio, che consiste nell’ingestione di 50 grammi di zucchero sciolti in acqua e nel dosaggio della glicemia sul sangue un’ora dopo; se il test è positivo (glicemia > di 140 mg/dl), significa che vi è la possibilità che vi sia un diabete gestazionale. Per ottenere la sicurezza della diagnosi si esegue, in questi casi, un test più specifico che è la curva da carico orale di glucosio, che consiste nell’ingestione di 100 grammi di zucchero sciolti in acqua e nel dosaggio delle glicemie nel sangue ogni ora per tre ore: se le glicemia sono alterate (almeno due valori) si pone diagnosi di diabete gestazionale. Poichè la frequenza di tale patologia è abbastanza elevata (circa il 4% di tutte le donne), il test di screening, cioè il minicarico di glucosio, lo devono fare tutte le donne gravide, che non abbiano già un diabete, alla 24ma settimana di gravidanza; se il test risulta positivo esse devono, poi, eseguire la curva da carico orale di glucosio per la diagnosi.Nelle donne gravide che hanno i fattori di rischio per diabete gestazionale, poiché, appunto il rischio di sviluppare tale patologia è molto elevato, è utile che il minicarico venga fatto prima possibile in modo da diagnosticarlo e curarlo tempestivamente.

Cosa si sentirebbe di dire ad una giovane paziente diabetica che stia pensando di avere un bambino?
Che la gravidanza nella paziente diabetica è possibile purchè venga programmata e monitorata strettamente, solo così è possibile, infatti ridurre al minimo i rischi, per la mamma e per il bimbo, correlati alla stessa.

Nel caso in cui la coppia decida di non avere bambini, esistono metodi anticoncezionali controindicati per le donne diabetiche?
In generale la contraccezione nelle pazienti diabetiche è possibile purchè, sulla base di una valutazione da parte del ginecologo e del diabetologo si scelga il metodo contraccettivo più adatto a quella determinata paziente.