Inutile l’aspirina in prevenzione primaria nel diabete: lo studio JPAD
Lo studio JPAD non ha evidenziato differenze tra i diabetici che assumevano l’aspirina e il gruppo di controllo in relazione al tasso di eventi cardiovascolari.
Numerose società scientifiche, tra cui l’American Diabetes Association, raccomandano, con diversa forza, di usare l’aspirina in prevenzione primaria nei pazienti con diabete mellito. Tale condizione viene infatti ritenuta una sorta di equivalente di un evento coronarico gravata pertanto da un rischio rischio di complicanze vascolari simile a quello di un infarto del miocardio.
La raccomandazione dell’uso dell’ASA nei diabetici è stata formulata pur in assenza di trial clinici randomizzati specificamente disegnati a questo scopo, estrapolando da questa condizione clinica il beneficio documentato nel trattamento e nella prevenzione secondaria della cardiopatia ischemica.
Per cercare di colmare la mancanza di prove a riguardo, una serie di studi sono stati iniziati e tra questi, il JPAD e il POPADAD sono stati completati e pubblicati di recente, mentre ASCEND e ACCEPT-D sono tuttora in corso.
In Giappone non è consentito effettuare studi di confronto con il placebo, pertanto al fine di verificare se un trattamento con aspirina fosse in grado di ridurre gli eventi cardiovascolari in una popolazione di diabetici ben compensati è stato effettuato lo studio Japanese Primary Prevention of Atherosclerosis with Aspirin for Diabetes” (JPAD) che ha arruolato 2.539 pazienti con diabete di tipo 2, di età compresa tra 30 e 85 anni e senza una storia clinica di complicanze aterosclerotiche, li ha randomizzati in aperto a ricevere aspirina (81 o 100 mg una volta al giorno) oppure no e li ha seguiti per circa quattro anni e mezzo.
L’end-point primario era rappresentato da una lunga lista di “eventi aterosclerotici” che comprendeva sia end-point “hard” (eventi coronarici e cerebrovascolari, fatali e non fatali) e “soft” (angina instabile, attacchi ischemici transitori, nuova diagnosi di angina da sforzo e vasculopatia periferica).
Sulla base di precedenti studi sulle complicanze vascolari dei diabetici giapponesi, gli autori dello studio JPAD avevano stimato un’incidenza annuale di eventi di 52 per 1.000 nel gruppo di controllo. L’altra ipotesi formulata ai fini del calcolo della dimensione del campione prevedeva una riduzione relativa del rischio di eventi aterosclerotici del 30% da parte dell’aspirina. Con queste stime, un campione di 2.450 pazienti seguiti per 3 anni avrebbe fornito allo studio un potere statistico del 95%.
L’età media dei pazienti arruolati nello studio JPAD era di 65 anni, con il 55% di genere maschile. Il diabete era ben controllato (emoglobina glicata intorno al 7%), così come la pressione (135/76 mmHg). Soltanto un quarto dei pazienti era in trattamento con statine, nonostante una percentuale di dislipidemici superiore al 50%.
Al termine del follow-up, si erano verificati 154 eventi aterosclerotici, 86 nel gruppo di controllo e 68 nel gruppo aspirina: HR, 0,80 (95% CI, 0,85-1,10; P=0,16). La mortalità coronarica e cerebrovascolare risultava significativamente diminuita dall’aspirina, ma la mortalità totale era sostanzialmente analoga nei due gruppi.
L’analisi per sotto-gruppi suggeriva un beneficio dell’aspirina nei pazienti di età eguale o superiore a 65 anni, ma un test formale di interazione con l’età non forniva risultati statisticamente significativi. I pazienti trattati con aspirina avevano più eventi emorragici (sia gastro-intestinali che retinici) dei controlli, ma lo stesso numero di ictus emorragici (6 e 7, rispettivamente).
L’altro trial dell’aspirina pubblicato poche settimane prima, “The Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes” , evidenzia una stima del rischio relativo di 0,98 (95% CI, 0,76-1,26) con tutti i limiti di uno studio di 1.276 pazienti seguiti per circa 7 anni.
Referenze
1) JAMA 2008;300:2134-41
2) BMJ 2008;337:1030-6
