La conta dei carboidrati – 7 – Insulina: boli e magie. A cura del Dr Andrea Scaramuzza

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Una volta che si conosca il contenuto di carboidrati del pasto che ci si prepara a consumare, non resta altro da fare che stabilire di quanta insulina si ha bisogno e poi procedere alla sua somministrazione.
1. Perché il conteggio dei carboidrati funzioni, è però necessario fare alcune precisazioni. Il metodo funziona sia per coloro che fanno una terapia multiiniettiva, sia per chi utilizza un microinfusore.
Dove sta la differenza allora? La prima differenza è che i microinfusori sono dotati di un software, chiamato calcolatore di bolo, che in funzione di alcuni parametri personalizzabili per ciascun paziente, lo aiutano a calcolare la dose più corretta. Sono a disposizione (anche se non sempre purtroppo) per chi utilizza la terapia multiniettiva, APP o strumenti che funzionano come un calcolatore di bolo.
2. La seconda grande, e forse ancor più sostanziale, differenza è la possibilità con il microinfusore di fare boli diversificati – semplice, a onda quadra, a onda doppia – che le persone con diabete in terapia iniettiva non possono purtroppo fare.
3. Il calcolatore di boli è una delle funzioni avanzate dei microinfusori di ultima generazione, che permette di calcolare la dose ideale di insulina necessaria per mantenere un profilo glicemico nella norma (80-160 mg/dl) nelle ore successive al pasto/spuntino. Consente, inoltre, di calcolare la dose insulinica di correzione in caso di iperglicemia.
4. Tale funzione risulta essere molto comoda, in quanto permette di ottenere in modo rapido e accurato la dose insulinica migliore, semplificando così i complicati calcoli altrimenti necessari per la stima dei boli. Chi utilizza il calcolatore di boli con regolarità, fa in genere meno boli di correzione rispetto a chi non lo usa, e le sue glicemie sono più stabili.
5. Anche le ipoglicemie si riducono, limitando la necessità di assumere carboidrati extra per le correzioni. Il microinfusore, poi, permette di conoscere la quantità di insulina ancora attiva in quel momento, limitando il rischio di somministrare eccessivi boli di insulina con sovrapposizione delle curve di azione.
6. Per poter utilizzare il calcolatore di boli è necessario impostare alcuni parametri personalizzabili, stabiliti insieme al diabetologo in base alle singole esigenze di ciascuno:
a) fattore di sensibilità insulinica;
b) rapporto insulina/carboidrati;
c) durata d’azione insulinica;
d) obiettivo glicemico.
Il fattore di sensibilità (meglio di correzione) indica di quanto si ‘abbassa’ la glicemia con 1 unità di insulina, ed è calcolato dividendo 1800 (o 1500 se si utilizza insulina regolare) per il totale di insulina giornaliera assunta in media dalla persona con diabete.
7. Il rapporto insulina/carboidrati stabilisce i grammi di carboidrati metabolizzati da 1 unità di insulina, ed è calcolato dividendo 500 (o 450 se si utilizza insulina regolare) per il totale di insulina giornaliera assunta in media. È possibile impostare diverse fasce temporali perché questi valori, specie nei bambini piccoli, possono variare nell’arco della giornata. È possibile dover calcolare ciascuno di questi fattori basandosi sui recall di ciascun paziente, facendo una media di almeno una decina di giorni.
8. L’obiettivo glicemico è l’intervallo di valori glicemici considerati accettabili a digiuno o nel postprandiale e che dovrebbe essere raggiunto in seguito all’erogazione del bolo.
9. L’insulina ‘attiva’ rappresenta la quota di insulina erogata come bolo dal microinfusore in precedenti occasioni ed ancora in grado di esercitare i suoi effetti sulla glicemia. Tale valore è stimato in base ad una funzione che tiene conto della dose dell’ultimo bolo e del tempo trascorso dalla sua erogazione.
È (quasi sempre) possibile impostare sul microinfusore la durata di azione dell’analogo rapido che si utilizza, di solito diversa da paziente a paziente.
10. Per calcolare il bolo del pasto il paziente deve inserire il valore di glicemia di quel momento (glicemia preprandiale) e la quantità di carboidrati che intende consumare durante il pasto; a questo punto, il calcolatore stimerà la quantità di insulina richiesta sulla base delle impostazioni personali.
11. Per calcolare il bolo di correzione in caso di iperglicemia, invece, è sufficiente inserire nel calcolatore il valore glicemico (lasciando a zero la quantitàdi carboidrati), e verrà quindi calcolatala la dose di insulina ideale per riportare la glicemia ai valori desiderabili.
12. Molto importante affinché il bolo vada a buon fine è il valore della glicemia preprandiale.
La condizione ideale prevede che la glicemia sia nel range di normalità (possiamo considerare un intervallo che va da 80 mg/dl a 140/160 mg/dl). In questo caso il calcolatore di bolo ha le sue performance migliori.
13. Tutte le volte, invece, che la glicemia preprandiale si trova in un range diverso (ipoglicemia o iperglicemia) è importante prima correggere la situazione glicemica e solo in seguito procedere alla somministrazione del bolo e consumare il pasto. In particolare, se il valore è basso si deve correggere l’ipoglicemia, che va ricontrollata dopo 30 minuti e solo allora si può procedere a somministrare il bolo. La glicemia deve essere corretta secondo le indicazioni del proprio medico senza però iniziare il pasto, perché pur partendo da un valore basso, iniettando l’insulina a pasto già iniziato, si assiste sempre (tranne rarissime eccezioni) ad un rialzo glicemico, spesso oltre i 200 mg/dl.
14. Lo stesso vale nella situazione opposta, l’iperglicemia.
Prima è necessario effettuare la correzione e solo dopo 20-30 minuti va eseguito il bolo per il pasto. Iniettare contemporaneamente bolo di correzione e bolo per il pasto, pur aspettando 20-30 minuti, porta a rialzi anche importanti (spesso proporzionali al valore di partenza) della glicemia nelle due ore successive al pasto.
15. Il tempo di somministrazione del bolo, infine, è un aspetto fondamentale.
Partendo da un valore di glicemia nel range di normalità si devono attendere 15 minuti circa fra il bolo e l’inizio del pasto; più alto sarà il valore di glicemia preprandiale, maggiore sarà il tempo che è necessario attendere.
Prima di introdurre gli analoghi rapidi (Humalog, Novorapid, Apidra), era abitudine iniettare la rapida alcuni minuti (proporzionali al valore di glicemia al momento dell’iniezione) prima di iniziare a mangiare, per permettere una migliore insulinizzazione al momento effettivo del pasto.
Dopo l’introduzione degli analoghi, pensando che avessero un tempo di assorbimento estremamente rapido, la ‘buona pratica’ di aspettare alcuni minuti fra la somministrazione dell’insulina e l’inizio del pasto è andata scomparendo. I pazienti effettuavano l’iniezione poco prima, o addirittura al termine del pasto (e purtroppo questa cattiva abitudine ancora fatica a scomparire), nella convinzione che le nuove insuline lo permettessero.
Con il rapido diffondersi del microinfusore, con il quale si utilizza prevalentemente insulina analogo rapido, è stato abbastanza facile pensare che il bolo pre prandiale potesse essere somministrato appena prima o addirittura dopo il pasto, analogamente a quanto si osserva nella terapia iniettiva.
Come già detto, ora invece sappiamo che fare il bolo alcuni minuti prima del pasto, non è solo importante ma fondamentale. E il motivo è presto detto.
Nei non diabetici, la vista, l’odore, il gusto e l’aspettativa del cibo sono responsabili di una secrezione di insulina (la secrezione cefalica), mediata dal sistema nervoso autonomo che precede l’assorbimento intestinale dei nutrienti.
Per quanto sia solo una quota davvero minima dell’insulina prodotta, essa svolge un ruolo determinante nel mantenere i valori glicemici nella norma.
Nell’essere umano, infatti, la sua soppressione mediante sostanze chimiche si associa ad un aumento significativo dei valori glicemici 45-60 minuti dopo il pasto.
Ovviamente, nel soggetto con diabete che deve fare insulina, questa fase della secrezione viene a mancare. Anticipare di alcuni minuti l’esecuzione del bolo (sia per chi è in multiniiettiva, sia per chi usa il micro), sembra ‘mimare‘ la fase cefalica della secrezione insulinica, aiutando a contenere il rialzo postpasto della glicemia.
Si è fatto un gran parlare di boli normali e speciali, ma non tutti i sistemi automatici ne sono forniti.
Passiamoli in rassegna, in rigoroso ordine alfabetico.
– Cam APS Fx, è l’algoritmo sviluppato da Roman Hovorka a Cambridge e funziona con Ypsopump. Il sistema non ha un vero e proprio bolo combinato (a onda doppia), ma con la funzione ‘pasto lento assorbimento’ distribuisce l’insulina nelle successive 3-4 ore, oltre al bolo erogato al momento del pasto.
Inoltre, la funzione boost aumenta la basale e potrebbe da sola ‘tenere botta’ ad un eventuale rialzo glicemico.
– Diabeloop (DBLG1) è un algoritmo che funziona al momento con i microinfusori Roche e Kaleido. Niente boli combinati, ma il sistema in base al valore di glicemia preprandiale decide se rilasciare tutto il bolo subito o una parte subito e una parte 30-90 min dopo.
Se la glicemia è >180 il sistema rilascia in automatico un bolo di correzione. Il sistema è autorizzato solo per i maggiorenni.
– MiniMed 780G, se in modalità manuale permette di impostare un bolo combinato, ma questo non è possibile se in modalità automatica. L’utilizzatore può, però, autonomamente decidere di fare un secondo bolo dopo 2-4 ore dal primo se necessario, ma i boli automatici ogni 5 min sono spesso, se non sempre, sufficienti a contenere il rialzo glicemico postprandiale, vicariando in modo efficace la mancanza di bolo combinato.
– Omnipod 5, non ancora disponibile in Italia, anche se alcuni sperano arrivi presto, ha un algoritmo un po’ datato, assomiglia per intenderci a Basal-IQ o a 670, quindi piuttosto basico.
Dovrebbe (il condizionale è d’obbligo) avere un ‘bolo che si adatta al trend glicemico’, ma mancano sicuramente i boli di correzione.
Al pari del cugino senza automatismi, si può impostare un bolo combinato.
– Tandem t:slim Fx con Control-IQ permette di impostare il bolo combinato, che può continuare ad essere erogato anche se la basale si sospende. Inoltre, se la glicemia è >180 può erogare un bolo correttivo/ora.
Dr Andrea Scaramuzza
Responsabile Endocrinologia, Diabetologia & Nutrizione Pediatrica presso ASST di Cremona