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Sono più frequenti di quel che si pensa, è facile sottovalutarle o confonderle con i sintomi dell’artrosi. Le neuropatie diabetiche vanno diagnosticate con il maggior anticipo possibile. I test necessari vanno quindi ripetuti a intervalli regolari.
Il plurale è d’obbligo: neuropatie. Sono infatti diversi i modi in cui l’iperglicemia (ma solo l’iperglicemia?) può influenzare il funzionamento dei nostri vari sistemi nervosi. Già, perché anche i sistemi nervosi sono diversi: centrale (cervello e midollo spinale) e periferico (tutto il resto); quello periferico a sua volta si divide in somatico (i nervi del cui funzionamento siamo coscienti) e autonomico (gli altri, per esempio, il nervo vago che interessa fra gli altri fegato e cuore).
Insomma se di neuropatia diabetica si parla poco volentieri è anche perché è la complicanza più… complicata, almeno per chi la deve divulgare. “È anche la più sottovalutata”, afferma Fabio Gianiorio laureato a Genova, specializzato in Medicina interna, Diabetologia e Malattie del Ricambio, dopo un soggiorno di studio alla Cornell University di New York e corsi un po’ in tutto il mondo per apprendere le tecniche di diagnosi più avanzata nella gastroenterologia, nella cardiologia e nella neurologia. Gianiorio fa ricerca e lavora presso il Dipartimento di Medicina interna dell’Università di Genova.
Forse le neuropatie diabetiche sono sottovalutate anche perché non mettono mai definitivamente ‘fuori gioco’ una funzione.
Questo è vero. Ma tanta gente vive quasi normalmente con ridotta capacità visiva o una funzione renale compromessa, mentre il nostro organismo dipende dal perfetto funzionamento del sistema nervoso.
Quali sono le conseguenze di una lesione nervosa anche localizzata?
Prendiamo la neuropatia più conosciuta – non necessariamente la più diffusa – quella distale che interessa la parte inferiore della gamba e il piede. Basta un lieve danno ai nervi che trasmettono ordini ai tendini e ai muscoli per modificare quasi impercettibilmente l’angolazione della caviglia. Questo fa sì che il peso si distribuisca sul piede in maniera scorretta, creando attriti, calli e arrossamenti che formano la base per ulcerazioni.
Insomma il piede diabetico…
Esatto, è la risultante della diabolica sinergia fra un sistema nervoso che non funziona a dovere e un deficit vascolare. Una relativa anestesia può essere la fonte di grossi guai. Per questo è importantissimo effettuare controlli continui, ogni anno per chi ha il diabete di tipo 1, dipende dalla qualità del compenso e dalla durata della malattia, ma potremmo dire ogni due anni per chi ha un diabete di tipo 2.
Come si diagnostica in anticipo questa forma di neuropatia?
Si misura la sensibilità dell’epidermide alla vibrazione che è la prima sensibilità che viene a mancare, molto prima della temperatura.
Non sempre però la neuropatia si esprime attraverso anestesie, spesso provoca dolori…
Il paziente con diabete di tipo 2 ha anche spesso l’artrosi…
Sì e questo a volte porta a sottovalutare il problema. Prendiamo la neuropatia prossimale, che caratterizza la parte alta della gamba, dal bacino al ginocchio. Il paziente trova faticoso alzarsi dalla sedia, sente spesso la necessità di sgranchirsi le gambe. Sembrerebbero sintomi dell’artrosi. Invece la difficoltà ad alzarsi è data dalla debolezza muscolare si parla infatti di mioatrofia diabetica. Anche qui è opportuno che i pazienti insulinodipendenti eseguano ogni anno il test apposito mentre una persona con il diabete di tipo 2 da 10 anni potrebbe eseguirlo ogni due anni. Tra l’altro da quando viene effettuato con delle placchette esterne e non più con degli aghi, è molto meno fastidioso.
Sono piuttosto spiacevoli i test per la neuropatia non è vero?
Alcuni sì. Man mano che comprendiamo meglio gli effetti delle neuropatie riteniamo sempre più importante diagnosticarla in anticipo con esami che possono anche essere invasivi o lunghi ma che a mio parere devono essere svolti periodicamente.
Parliamo della neuropatia autonomica.
La nostra capacità di reagire adeguatamente agli stimoli esterni si realizza attraverso l’equilibrio fra due sistemi opposti, il simpatico che tende a massimizzare le capacità di reazione: fa battere il cuore più veloce, alza la pressione, fa secernere adrenalina e altri ormoni; e il sistema parasimpatico o vagale che svolge la funzione opposta: distende, rilassa. Per ragioni che sostanzialmente non conosciamo, in un gran numero di soggetti con diabete, l’equilibrio simpatico-vagale è deteriorato. Un numero estremamente ampio di persone con il diabete di tipo 1 conosce forme iniziali di neuropatia che non sono spiegabili se non presupponendo l’insorgere assai precoce di una forma di neuropatia autonomica.
Ci sono altre forme di neuropatia autonomica?
Sì, ne esistono diverse, io seguo con attenzione le neuropatie che riguardano l’esofago e lo stomaco. Ma ai lettori interesserà più la gastroparesi.
Di cosa si tratta?
Il sistema digestivo, è regolato da un ‘software’. È lui a decidere quando lo stomaco deve effettuare i movimenti per la digestione, quando il piloro deve aprirsi per lo svuotamento gastrico, a determinare i movimenti peristaltici dell’intestino per continuare la digestione. Perfino il fegato e la cistifellea sono comandati in parte da questo ‘software’. Se il software funziona male, il processo digestivo diviene imprevedibile. Un piatto di pasta che dovrebbe essere trasformato in glucosio nel sangue entro 60 minuti potrebbe restare nello stomaco per tre ore. In queste condizioni il rischio di iper e ipoglicemie è assai forte. Paradossalmente poi l’iperglicemia promuove la gastroparesi…. E non parliamo della difficoltà di digerire le fibre in queste condizioni o dei disturbi all’intestino: stitichezza, diarree. No, è una complicanza seria…
Come si fa a diagnosticarla e a curarla?
La diagnosi iniziale può essere fatta con un transito gastrico con mezzo baritato. Ma deve essere approfondito con endoscopie, manometrie. Quanto alla terapia abbiamo avuto risultati con un farmaco classico come il Domperidone. Vede, in generale pur mancando il farmaco-killer per la neuropatia disponiamo di farmaci che hanno azioni sintomatiche o comunque attenuanti tali da ridurre in buona parte gli effetti. Per esempio i glitazonici migliorano l’equilibrio simpatico-vagale. Non si sa perché, ma lo fanno. Bisogna dire che in questo campo mancano ancora molte certezze.
Già per esempio… cosa c’entra il diabete con i nervi?
Ci sono diverse spiegazioni. Il diabete provoca alterazioni del microcircolo. Se questi capillari alimentano le fibre nervose o la loro guaina ci si può aspettare che i tessuti muoiano e ci si può attendere neuropatia. E in effetti noi osserviamo neuropatie distali in soggetti non diabetici ma con seri problemi alle arterie. C’è però anche l’ipotesi che il glucosio risulti tossico per i nervi, e che siano attivate diverse vie metaboliche.
È importante l’aspetto genetico?
Sì, è importante. Per esempio noi possiamo vedere delle neuropatie anche in pazienti con un ottimo controllo glicemico. Curiosamente possiamo non avere neuropatie autonomiche in presenza di serie neuropatie somatiche o viceversa. Probabilmente sono patologie differenti.
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