La retinopatia diabetica
Nell’ambito delle complicanze del diabete la retinopatia si colloca al primo posto e la sua prevalenza e severità sono strettamente correlate alla durata della malattia ed al grado del controllo metabolico.
Una grande quantità di studi ha ormai dimostrato in maniera inconfutabile il fondamentale ruolo eziopatogenetico dell’iperglicemia cronica nello sviluppo e nella progressione delle complicanze croniche nei pazienti affetti da diabete mellito. Da ciò consegue che il mantenimento della glicemia ad un livello il più possibile prossimo ai valori di normalità, fin dall’esordio del diabete, è condizione insostituibile per prevenire la comparsa e la progressione delle complicanze micro e macroangiopatiche.
Ne parliamo con la dr Lattanzio.
| Moderatore | Vi presento subito la dottoressa Lattanzio. La dottoressa si è laureata nell’87 in Medicina e Chirurgia, e si è specializzata in Oftalmologia nel ‘91. È professore a contratto presso la Scuola di Specializzazione in Oftalmologia dell’Università Vita e Salute, di Milano e Responsabile del Servizio di Retina Medica del dipartimento di Oftalmologia e Scienze della Visione, Ospedale San Raffaele. |
| Dr. R. Lattanzio | Buonasera a tutti. |
| fernando | Dottoressa le chiedo fin da ora di essere paziente: la bombarderò di domande :))) |
| moderatore | Fernando, approfitta ora che non c’è ancora nessuno. |
| fernando | Dott. sono seguito a Messina dal Prof C.J. Trombetta e sono contentissimo ma le chiedo: sono diabetico da quasi 36 anni (ne ho 38) ho fatto panfoto e da poco griglia maculare bilaterale |
| Dr. R. Lattanzio | e come va? |
| fernando | ottimo il recupero (+7/10): dopo nuovo trattamento periferico la vista è nuovamente ko è normale? |
| fernando | trattamento fatto 15 giorni fa. |
| Dr. R. Lattanzio | Sì, il trattamento periferico peggiora l’edema maculare e questo può causare un calo della vista spesso transitorio |
| fernando | ho già effettuato IVT di triamcinolone: effetti 0. I nuovi inibitori dell’angiogenesi cosa promettono per il futuro? |
| Dr. R. Lattanzio | Lo steroide intravitreale ha un razionale interessante ma non esente da effetti collaterali; i nuovi antiangigenici sono senz’altro una possibilità ma bisogna attendere i risultati degli studi in corso e spesso hanno risultati di breve durata. |
| amelias | Una diplopia durata solo un paio di mesi, causata, secondo RM, da un’arteria che comprimeva il VI nervo cranico, può essere una manifestazione della retinopatia diabetica, sia pure iniziale? |
| Dr. R. Lattanzio | La diploia é in pazienti anziani spesso dovuta a fatti vascolari che determinano una compromissione transitoria della funzione dei muscoli oculari ma non ha niente a che fare con la retinopatia diabetica |
| amelias | grazie |
| amelias | quindi non dovrebbe essere dovuta al diabete? |
| Dr. R. Lattanzio | se lei é giovane non dovrebbe essere legata al diabete anche se ripeto é più frequente nei pazienti diabetici |
| Dr. R. Lattanzio | È nei pazienti anziani e con diabete che si verificano paralisi transitorie dei muscoli oculari con conseguente diplopia : é una manifestazione di danno vascolare di origine anche diabetica, ma non é a carico della retina |
| fernando | …che prospettive ci sono in termini di nuovi farmaci? |
| Dr. R. Lattanzio | Ci sono moltissimi studi in corso e il futuro é pieno di nuove possibilità la cui efficacia é da dimostrare. Ci sono una serie di antiangiogenici con meccanismi diversi rispetto a quelli in commercio ora, steroidi e antialtri fattori di dcrescita vascolare o di infiammazione. Molto interessanti sono gli studi su nuovi sistemi di rilascio: un farmaco viene iniettato nell’occhio e si libera e rilascia non subito ma con il tempo fornedo un’azione piu’ lunga |
| fernando | …anche per via sistemica (ho letto qualcosa) |
| Dr. R. Lattanzio | Si, anche farmaci per via sistemica. I meccanismi della retinopatia sono davvero complessio e e é difficile immaginare un farmaco che blocchi tutte le tappe che portano alle lesioni . Ma ci sono anche qui studi in corso. |
| maruska | dott.ssa mi permetta una domanda: primo ‘farmaco’ per combattere la retinopatia è la giusta gestione e controllo del diabete; esistono degli integratori o simili che aiutina la prevenzione? grazie |
| Dr. R. Lattanzio | Il miglior farmaco è un corretto stile di vita con buone abitudini alimentari e un attività sportiva: non mancano nella nostra alimetazione alimenti che devono essere introdotti con integratori anche se farmaci come ad esempio deglia antiossidanti possono rallentare dei processi degenerativi che contribuiscono alla retinopatia. La cosa più importante E’ IL CONTROLLO DEL DIABETE . Se é mantenuto nel tempo, le lesioni retiniche é difficile che compaiano |
| fernando | esiste un range glicemico minimo? ovvio evitare l’iper ma il valore minimo glicemico ammesso esiste e qual è? |
| Dr. R. Lattanzio | Il valore di glicemia corretto medio per rallentare la comparsa o la progressione delle lesioni alla retina é 120-110. Anche glicate troppo basse espressione spesso di un compenso con valori glicemici bassi (vicini alle ipo) non fanno bene. comunque già valori sul 70 sono bassi |
| fernando | cosa pensa del Q10 come coadiuvante? noto benefici effetti sulle lacerazioni cutanee |
| Dr. R. Lattanzio | Il Q10 Fa parte di tutta una serie di farmaci che certo non creano danni, hanno un razionale importante per essere utilizzati ma mancano di studi scientifici per la retinopatia che ne validino l’ uso |
| maruska | le porto la mia storia: ho 36 anni e 28 anni di diabete alle spalle,ho sempre portato un controllo ed una gestione impeccabile con valori raramente al di sopra ed al di sotto della ‘normalità’, danni a livello dell’occhio non ce ne sono;quindi posso contare su questi anni di capitale accantonato? Mi è stato consigliato di prendere a cicli un farmaco integratore, MAXIVEN, cosa ne pensa in merito? può essere utile oppure no? |
| donata | quindi sia iper che ipo… non fanno bene!! ma com’è possibile mantenere una glicemia costante?? è impossibile insomma almeno per me |
| Dr. R. Lattanzio | Certo che un buon compenso é difficile da mantenere per tutto il corso della malattia; la pratica clinica deve prevedere che ci siano periodi peggiori e questo é da mettere in conto: l’importante é provare a controllare la malattia senza esserne condizionati a tal punto da condurre una vita impossibile: orari e ritmi sono difficili e quindi l’importante é per noi medici a vere a che fare con un paziente che ha dei periodi di buon compenso, e che non trascura la patologia presente |
| fernando | … per chi ha fatto uso di tutte le insuline (intendo quelle suine… niente glucometri… Hb1c… etc) mi ritengo fortunato ad essere qui. Comunque sono degenerato negli ultimi 2 anni. |
| Dr. R. Lattanzio | Dopo anni di malattia può arrivare un momento in cui compaiono le complicanze e sembra che la cosa degeneri ma riuscire a intervenire precocemente consente di fare trattamenti tempestivi e poco invasivi: l’importante é non perdere tempo quando compare il danno |
| ninocampanella | Un buon compenso esclude a priori periodi di iper e periodi di ipo? |
| Dr. R. Lattanzio | No un buon compenso prevede una ridotta frequenza di glicemie fuori dai range ma sfido la maggior parte dei pazienti diabetici con attenzione e compliance ad avere glicemie perfette: impossibile !! Ma quanti sono ipazienti diabetici che non si curano affatto e non fanno gli esami? MOLTISSIMI, molti molti più di quanti possiate immaginare e di tutte le età! |
| ninocampanella | Quindi, anche se ci sono iper ed ipo è importante prendere gli opportuni provvedimenti. Il buon compendo è un pò utopistico |
| maruska | nino lasciati dire che un buon compenso non è affatto una utopia; è il frutto di sacrifici, impegno,dedizione e consapevolezza, e ti posso assicurare che per me è la mia ‘ragione di vita’. è crearsi un obiettivo e lavorarci giorno dopo giorno per arrivarci |
| ninocampanella | Lo sappiamo che sei super |
| maruska | non sono super, anzi, sono una persona normale,è solo che il mio più grande obiettivo è quello di non darla vinta al diabete ed ai suoi compari (vedi retinopatia & co). Mi è capitata sta cosa e da quando ho preso coscienza di cosa era e di cosa portava, ho fatto una promessa a me stessa: mors sua vita mea (scusate non so se ho scritto bene non ho fatto latino) |
| malaika | dottore, la luteina può aiutare? |
| Dr. R. Lattanzio | La luteina può aiutare; é dimostrato per altre malattie degenerative della retina e quindi anche nella retinoaptia potrebbe avere un ruolo |
| malaika | grazie dott.ssa e Le chiedo scusa per averLe dato del maschio 😉 |
| moderatore | ed è anche una bella dottoressa! 🙂 |
| Dr. R. Lattanzio | .. grazie !!!!!! |
| moderatore | :-)) |
| donata | mi scusi doc!! ci può spiegare bene che cos’è la retinopatia?? |
| Dr. R. Lattanzio | La retinopatia é la complicanza più frequente del diabete a livello oculare; consiste in danni dei piccoli vasi della retina che possono avere fenomeni di alterata permeabilità, ovvero la parete dei vasi é danneggiata e quindi il liquido tende ad uscire dai vasi e accumularsi nella retina. ci sono processi di ischemia, ovvero di vasi che per colpa del diabete di chiudono e creano a livello della retina zone non ossigenate che a loro volta si complicano con neovasi: forma proliferante |
| fernando | (lo stress gioca un bruttissimo ‘scherzo’ per il compenso glicemico, lo sto vivendo ogni giorno e me ne rendo conto!). Staminali: quale futuro? So che in questo caso iniziano le nebbie e si parla di futuro/futuro… |
| Dr. R. Lattanzio | Lo stress é davvero un fattore di rischio oramai per tutte le malattie ma sopratutto per l’equilibrio psicofisico di tutti noi e quindi intereferisce con tutto: certo che in condizioni di stress il compenso della malattia diventa un’impresa. Ma che fare per lo stress: ditemelo voi!! |
| fernando | … una passeggiata a piedi verso la Francia o Santiago de Compostela |
| lucasale | quali esami, quali controlli e con quale frequenza, consiglia di fare ad un bambino di dieci anni diabetico da ottobre 2008? Grazie. |
| Dr. R. Lattanzio | Per tutti: controllo del fondo dell’occhio ogni anno e poi con scadenza minore se l’oculista trova qualcosa. Se ci sono lesioni e solo in questo caso fluorangiografia ( ma che si fa meno rispetto al passato, pur rimanendo un esame fondamentale per le malattie della retina). poi se c’é il dubbio che ci sia l’edema maculare OCT, una sorta di TAC dell’occhio che consente immagini strabilianti sull’anatomia della parte centrale |
| Per un bambino di dieci anni : controllo che immagino sia stato fatto al momento della diagnosi e poi 1 volta l’anno. passeranno anni comunque grazie al cielo prima che possano comparire le lesioni da retinopatia che nei bambini non si osservano MAI praticamente. Poi potrebbe far parte di una alta percentuale di pazienti che per una buona sorte con componente genetica da chiarire comunque le lesioni retiniche non le sviluppano mai: i così detti protetti ! | |
| amelias | per una retinopatia non proliferante di grado lieve, ma con una lieve accentuazione dei fenomeni emorragici dopo un anno, si può o si deve cominciare a fere qualcosa per evitare un successivo peggioramento? |
| Dr. R. Lattanzio | massima attenzione alla malattia: se ci sono solo microaneurismi e microemorragiole rare e sparse non si fa nulla; magari controllo più ravvicinati, non con scadenze annuali se la cosa é in progressione |
| lorenza | mi scusi vorrei chiedere io da 2 giorni vedo davanti all’occhio un piccolissimo ragno nero. sono preoccupata cosa puo’essere? la ringrazio |
| Dr. R. Lattanzio | ragno nero può essere un problema del vitreo fisiologico anche in pazienti non diabetici oppure se è presente una retinopatia proliferante un sanguinamento: da controllare |
| lorenza | la ringrazio domani vado a farmi controllare |
| boschiero | fosse così facile farsi controllare per una visita di controllo al fundus devo aspettare 4 mesi |
| Dr. R. Lattanzio | verissimo, ma a parte le urgenze per le quali é giustificato un pronto soccorso i controlli dei fondi oculari andrebbero programmati con largo anticipo anche perchè si conoscono le scadenze. Diverso é il problema delle fluorangiografie i cui tempi di esecuzione sono lunghissime e le attese infinite: Vero quello che dice |
| maruska | si probabilmente in molte parti di Italia le attese e per il fondo oculare e per la fluorangiografia sono lunghe, io le porto (a conferma forse di una sanità e di strutture valide che funzionano) i tempi di attesa qui dove risiedo io (prov di bari) sono accettabili, per una fluorangiografia max 2 mesi (lo dico per mia esperianza personale diretta) |
| donata | secondo lei è utile un controllo oculistico ogni sei mesi? |
| Dr. R. Lattanzio | se ci sono lesioni va bene; se c’é poco o niente anche annuale |
| lucasale | una glicata di 5,3 per un bambino è troppo basa secondo lei? Mi sembra di aver capito che per la retina anche valori troppo bassi di glicemia non vanno bene? Grazie. |
| Dr. R. Lattanzio | si forse 5.3 potrebbe essere bassa se si documentano valori di glicemia bassi, se sono frequenti le ipo |
| lucasale | Quali sono i vaori che lei ritiene corretti pre e post prandiali? Grazie |
| lucasale | Aggiungo una domanda. Quali danni provocano frequenti glicemie attorno ai 60 – 70 in un bambino di dieci anni? |
| Dr. R. Lattanzio | non sono una diabetologa e pertanto sono meno indicata per dirle quali siano i valori corretti: il messaggio dell’oculista deve essere il consiglio imperativo di un buon controllo e poi lascerei ai diabetologi la definizione di tutto |
| moderatore | normalmente si considera un controllo ottimale del diabete (sia di tipo 1 che 2) l’avere una glicemia a digiuno tra gli 80 ed i 110 mg/dl e 2 ore dopo i pasti < a 120 mg/dl. Questo solitamente corrisponde valori di emoglobina glicosilata inferiori al 6.5%. Tuttavia il diabete viene considerato già ben controllato per valori a digiuno tra i 100 e i 120 e 2 ore dopo i pasti inferiori a 140. |
| audette | dottoressa buona sera, ho una retinopatia dei prematuri, diabete mellito e su base iatrogena da steroidi, sono affetta da sm, inizio ad avere problemi di sofferenza cardiaca: Le chiedo, come si fa a distiguere i danni legati al diabete, da quelli da ROP, e da quelli da sovvracarico circolatorio e tossico da crisi iperinsulinemiche con ipoglicemie e viceversa? e poi, i pev, quanto possono dirimere il dubbio di danno neurologico alla retina, da quello vascolare? |
| audette | ed ancora una domanda, non potendo fare le fluorangio per allergie, quanto la OCT, i PEV ed ERGE possono dare aiuto per dirimere i vari problemi? |
| Dr. R. Lattanzio | OCT va benissimo ma non sostituisce la fluorangiografia. ERG e PEV si fanno in casi selrezionati. gestire un paziente con retinopatia e allergie é davvero un problema perché può essere più difficile senza FAg decidere quando iniziare il laser della periferia ad esempio e quanto farne. l’OCT da solo informazioni sulla parte centrale e sui danni da edema non sull’ishemia, quindi la FAG e fondamentale quando necessari |
| maruska | daniela scusami ma sta diventando un po’ tecnica la chat e difficile un po’ da seguire (almeno per me) ERG? PEV? FAG? aiuto ti prego…… . 🙁 |
| moderatore | Sono sigle di esami: elettroretinogramma (ERG), Potenziali Evocati Visivi (PEV), Fluorangiografia computerizzata (FAG) |
| maruska | grazie, mi informerò su tutte queste cose, mi sto rendendo conto di essere ignorante su questo settore |
| amelias | anch’io ho qualche piccola allergia, soprattutto di tipo alimentare ed agli antinfiammatori, ma ho fatto la fluorangiografia 2 volte, prendendo prima, su consiglio dell’oculista ed approvazione del diabetologo, per 2 giorni antistaminici e cortisone e qualche unità di insulina in più. Ho corso dei rischi? Non devo più farlo? |
| Dr. R. Lattanzio | Se é allergica e non grave va bene fare prima della FAg la profilassi come lei ha fatto. Non fa bene alla glicemia il cortisone ma fa bene ai suoi occhi la fluorangiografia se l’indicazione era corretta |
| audette | essendo allergica, la FAG è bandita… quindi ? alternative non ne ho? |
| Dr. R. Lattanzio | No, bisogna fare un attentissimo esame del fondo oculare e cercare segni indiretti o diretti delle varie lesioni e, sulla base dell’esperienza decidere cosa fare e quando. Nei casi dubbi di pre-proliferante può aver senso fare dei trattamenti preventivi di laser senza attendere lesioni franche ma in quel caso anche troppo avanzate |
| audette | ok, avendo una degenerazione retinovitreale con danno centrale, il laser mi è stato sconsigliato e consigliata una vitrecotmia… che però per i tempi lunghi chirurgici sconsigliata per la sm, il rischio di distacco retinico è massimo, quindi le chiedo, un neurooftalmologo potrebbe darmi aiuto a dirimere il tutto? |
| audette | oppure vivo come vivo per la ms, sperando che Darvin mi miracoli? 🙂 per la serie piccola e cattiva e tosta! e poi una domanda personale, lei lavora a tu per tu con la B? donna? |
| Dr. R. Lattanzio | no il neuroftlamologo non c’entra con la vitreoretina. Deve sentire un chirurgo vitreo-retinico e presto: se é urgente e il rischio di peggioramento retinico alto la lista non é così drammatica |
| Dr. R. Lattanzio | Chi é B? |
| audette | bianchi… |
| Dr. R. Lattanzio | Si la dottoressa Bianchi lavora anche lei al San Raffaele ma non si occupa di malattie vascolari della retina . La neuroftalmologia é tutt’altra materia |
| audette | le chiedevo quello perche non ho idea se mi serve di piu il neurooftalmologo o il chirurgo vitreo retinico |
| Dr. R. Lattanzio | Il chirurgo vitreo-retinico: dottor Codenotti da noi e il suo staff |
| audette | ecco, si mi hanno dato quell’indirizzo |
| audette | vi sono tempi lunghi e si deve passare sempre in via privata? per una consulenza al HSR? |
| Dr. R. Lattanzio | per una consulenza: telefonare al San Raffaele e chiedere appuntamento in gruppo chirurgia vitreo-retinica. L’intervento é mutuabile |
| audette | la visita? |
| Dr. R. Lattanzio | No, la visita é a pagamento |
| audette | ah, ok, e se non posso permettermi 235 euro che faccio? visto che per venire alla fine ne spendo 450? |
| Dr. R. Lattanzio | la visita costa 100 euro; da noi purtroppo é così ma ci sono un sacco di altri centri convezionati anche per la visita |
| moderatore | audette, ma che domanda fai alla dottoressa? |
| audette | una domanda logisitica, perche non posso permettermi tali spese e li sono i meglio… era per capire |
| audette | 🙂 |
| moderatore | comprendo, ma lei che può dirti… se non che comunque sono 100 euro |
| audette | beh non te lo dico, perche mi è venuta un idea..passo dal pronto soccorso..e faccio casino! 🙂 a me hanno detto 230/5 |
| audette | non importa |
| audette | so cosa fare! dottoressa grazie, per le risposte |
| audette | 🙂 e per la disponibilità |
| Dr. R. Lattanzio | .. grazie per i meglio ma purtroppo non dipende da noi… . |
| audette | lo so… ma non potete intercedere? 😛 |
| audette | o vado da don Verze e prego? :PPP |
| Dr. R. Lattanzio | perché vuole fare casino? Se c’é un modo noi siamo ben contenti di aiutarla! |
| audette | beh favorire tutti i pazienti con serie patologie, usando il SSN direi sia logico! non potendolo fare, pazienza! si discute di terapie, cure, interventi e rimedi, ma non si fa nulla per dare aiuto fattivo a chi fatica con le entrate, bambini, anziani o persone che hanno altre spese, terapia è anche questo… non defraudare i deboli per opera di un HSR che dovrebbe vivere perchè anche una onlus… e che ha fama mondiale… mi tengo la mia retina out! dovreste rifiutarVi voi come medici al sistema, non potendolo fare che aiuto ci date? non l’ho con lei, ma con il sistema a cui ci si adegua e noi pazienti dovremmo adeguarci… vedrò che altri centri italiani sentire, magari ho fortuna 🙂 grazie di cuore! |
| moderatore | audette, hai ragione, ma la dottoressa è una dipendente… che potrebbe fare? |
| donata | non prendertela… purtroppo la sanità in Italia è cosi!!!!! ma hai perfettamente ragione!!!:-)) |
| audette | sono demoralizzata sinceramente! da decidere di non curarmi piu, perche trovo assurdo fare mutui per curarmi! |
| maruska | audette permettimi di intervenire su quello che stai dicendo: non è detto che per avere un servizio eccellente bisogna sempre e solo rivolgersi e pagare fior di € ; ci sono in tanti centri pubblici, operatori medici davvero competenti a cui si può accedere attraverso in ssn |
| moderatore | e comunque non mi sembra la sede adatta per parlare della politica sanitaria del paese |
| maruska | si Daniela hai ragione, scusa se mi sono permessa di dire la mia al riguardo, ma ho reputato eccessivo quello che ha detto |
| moderatore | hai fatto bene, magari dopo ne discutiamo |
| Dr. R. Lattanzio | Le assicuro che al San Raffaele ci danno la possibilità di fare, quando lo riteniamo, delle eccezioni e non ci rifiutiamo di lavorare lì perché é un posto in cui, se ci lavori da più di 20 anni come me, capisci che é meglio di tanti altri e non abbiamo mai negato aiuto a chi ne ha bisogno, quando ne siamo venuti a contatto personalmente. |
| fernando | in linea generale: come coadiuvanti consiglierebbe farmaci (per la circolazione sanguigna e/o integratori alimentari) che possano anche minimamente aiutare la retina? |
| Dr. R. Lattanzio | sì, non fanno male… come coadiuvanti |
| livia | una retinopatia proliferante lasertrattata ora stabilizzata, può facilitare l’arrivo delle complicanze cardiache o renali in un soggetto con diabete insulino dipendente da 30 anni (ora 38 enne)? |
| Dr. R. Lattanzio | non c’é reazione tra le complicanze che sono comunque entrambe espressione di un danno vascolare e neurologico dato dai decenni di malattia |
| annmari | é possibile che dopo 2 volte laser si vede di meno? |
| Dr. R. Lattanzio | Dopo un laser si può vedere peggio perché peggiora l’edema o perché la malattia é andata avanti nel frattempo. Purtoppo il periodo del laser é un periodo sempre brutto per paziente che deve affrontare la terapia e ci vede peggio,. deve immaginare che dopo il percorso c’é una fine e i risultati non sono così immediati |
| annmari | grazie dottoressa |
| fernando | Ripropongo la domanda sulle staminali: si sta studiando anche su ‘questa linea’? E cosa può dire circa l’occhio ‘bionico’ di cui si parla negli USA |
| Dr. R. Lattanzio | nella pratica poco sulle staminali per la retina ma davvero tanti studi e quindi tanta, tantissima speranza!!!!!! |
| fernando | Dottoressa La ringrazio! È stata per me preziosissima! Mi perdoni per la raffica di domande, ma so bene che come Lei pochi possono comprendere! È un angelo! E mi scusi per la battuta sullo stress 🙂 |
| moderatore | altre domande? altrimenti lasciamo andare la dottoressa, che immagino stanca dopo una giornata intensa di lavoro |
| annmari | ho sentito che il pericolo di cecitá non é più cosí alto, ora… si puó prevenire? |
| Dr. R. Lattanzio | Assolutamente si! Ci sono casi che sfuggono di mano ma sempre meno e spesso per diagnosi tardive |
| donata | volevo chiederle, quindi per non arrivare ad una retinopatia ovviamente è utile mantenere una glicata sui 7 – 7.5?? giusto? |
| Dr. R. Lattanzio | glicata intorno ai 7 perfetta! |
| moderatore | Salutiamo la dottoressa, allora. Grazie, per la chiarezza dell’esposizione, ma soprattutto per la disponibilità! |
| fernando | Buonasera Dottoressa ed ancora grazie di cuore!!! |
| donata | grazie mille dottoressa e speriamo di vederla presto con noi!!! buonanotte |
| moderatore | ricordo che la dr Lattanzio risponde alle vostre domande essendo un esperto di Portale Diabete: potete scriverle a espertoportalediabete@yahoo.it |
| Dr. R. Lattanzio | Ciao daniela!!! E bravissima e presente come sempre!!! |
| Dr. R. Lattanzio | grazie a voi davvero di cuore!!! Buonanotte e rimaniamo a vostra disposizione per quello che possiamo fare!! |
| Dr. R. Lattanzio | GRAZIE!!! |
| moderatore | a te!!! |
| maruska | grazie a lei dottoressa è stata esaustiva nelle sue risposte. buonanotte e buon lavoro |
| moderatore | buona notte! Vi aspettiamo martedì prossimo, come ogni martedì. |
