Le nuove linee guida ADA/EASD sul trattamento del diabete di tipo 2

Come trattare il diabete di tipo 2 nel terzo millennio? La nuova edizione delle linee guida delle due principali società scientifiche internazionali di diabetologia (l’americana ADA e l’europea EASD) contiene due importanti indicazioni: dopo la metformina (che resta il primo farmaco da usare nel diabete di tipo 2), è necessario indirizzare la scelta verso i farmaci anti-diabete più sicuri, quelli cioè che non danno ipoglicemie; per questo le sulfoniluree vengono accantonate a favore delle classi terapeutiche più moderne e sicure (inibitori di DPP-4, gliflozine, analoghi di GLP-1, pioglitazone)
La seconda indicazione è che la terapia va personalizzata in base al rischio cardiovascolare del paziente; in un paziente cardiopatico andranno favoriti quei farmaci che nei trial clinici hanno dimostrano non solo di avere una buona sicurezza ma anche di riuscire a ridurrre il rischio cardiovascolare. Gli esperti della Società Italiana di Diabetologia (SID) presenti a Berlino sottolineano che la diabetologia italiana aveva precorso i tempi, inserendo negli standard di cura SID-AMD, presentati a Rimini lo scorso maggio durante il congresso della SID, entrambe queste indicazioni.

Nel corso del meeting EASD di Berlino viene presentata ufficialmente la versione definitiva degli statement di consenso EASD/ADA, già annunciati in occasione dell’ultimo congresso dell’American Diabetes Association (ADA), tenutosi ad Orlando (USA) nel giugno scorso (Standard of Medical Care in Diabetes 2018). Le novità più importanti di questi statement riguardano proprio l’algoritmo terapeutico del diabete mellito di tipo 2 e la scelta dei farmaci più appropriati per le diverse tipologie di pazienti.Viene confermato che, laddove tollerata e non controindicata, la metformina è il primo presidio terapeutico da utilizzare, insieme ad un imprescindibile adeguato counseling sulle abitudini alimentari e sul superamento della sedentarietà. Vengono invece introdotte novità importanti nella scelta del farmaco da affiancare alla metformina, nel momento in cui la metformina non sia più sufficiente come unico trattamento farmacologico a raggiungere e mantenere un controllo metabolico adeguato. Laddove il precedente consenso EASD/ADA metteva sullo stesso piano tutte le terapie disponibili, i nuovi statement suggeriscono di non usare in prima battuta, dopo la metformina, i farmaci ipoglicemizzanti orali più ‘antichi’ e ancor oggi più usati nel mondo (le sulfoniluree), ma di scegliere tra farmaci più innovativi, l’uso dei quali non è gravato da un aumento del rischio di ipoglicemia, ovvero pioglitazone, DPP-IV inibitori, gliflozine, o agonisti recettoriali del GLP-1. In alternativa, dove suggerito dalla gravità del quadro iperglicemico e dalle caratteristiche cliniche del paziente, il ricorso alla terapia insulinica resta comunque una possibile valida scelta.

“Il suggerimento di usare le sulfoniluree solo, eventualmente, in terza battuta – commenta il professor Agostino Consoli, presidente eletto della Società Italiana di Diabetologia – è sicuramente un’indicazione importante e coraggiosa. Importante perché recepisce finalmente le indicazioni di una serie di trial osservazionali e di intervento che hanno dimostrato come l’aumento del rischio di ipoglicemia legato all’uso di sulfoniluree limiti fortemente il beneficio clinico ottenibile dall’abbattimento della glicemia con l’uso di questa classe di farmaci. Coraggiosa perché le sulfoniluree sono farmaci di costo molto basso ed ampiamente diffusi: l’indicazione che emerge dagli statement va quindi nel senso di affermare che la considerazione del valore di un trattamento farmacologico va, ove possibile, anteposta alla considerazione del prezzo”. “Ci fa piacere sottolineare – prosegue Consoli – che la stessa posizione relativa al posizionamento delle sulfoniluree nell’algoritmo terapeutico del diabete mellito di tipo 2 era stata con forza affermata nel documento Standard di Cura SID/AMD 2018, presentato nel maggio scorso al Congresso Nazionale SID di Rimini, e quindi precedente alla prima diffusione delle nuove linee guida EASD/ADA”.

La seconda importante novità delle linee guida EASD/ADA 2018 è la caratterizzazione dei pazienti relativamente alla presenza o meno di malattia cardiovascolare in atto, ai fini della personalizzazione della terapia. Questa indicazione scaturisce dai risultati di alcuni recenti grandi trial che hanno dimostrato come, in pazienti diabetici affetti da malattia cardiovascolare, l’utilizzo di pioglitazone e, soprattutto, di alcuni farmaci della classe delle gliflozine o della classe degli agonisti recettoriali del GLP-1, sia in grado di ridurre il rischio di ulteriori eventi cardiovascolari, il rischio di morte e, nel caso delle gliflozine, il rischio di ospedalizzazione per scompenso cardiaco. “I farmaci per i quali, al momento, sono più solide le evidenze in questo senso – afferma Consoli – sono empagliflozin e canagliflozin per gli SGLT2 inibitori (ma al prossimo meeting della American Heart Association in novembre verranno presentati anche i dati relativi a dapagliflozin che, secondo alcune comunicazioni preliminari, presenterebbe anch’essa effetti cardio-protettivi); tra gli antagonisti recettoriali del GLP-1 spiccano liraglutide e semaglutide (quest’ultimo ancora non in commercio in Italia). Anche per questa classe di farmaci dovrebbero essere comunicati a breve i risultati di un ampio studio clinico su dulaglutide che potrebbero confermare anche per questa molecola effetti importanti sul rischio cardiovascolare”.

Sulla scorta di questi dati, nelle scelte farmacologiche successive alla terapia con metformina i nuovi statement ‘dividono’ i pazienti in soggetti con malattia cardiovascolare accertata e soggetti senza malattia cardiovascolare accertata. “Nei primi – sottolinea Consoli – DEVONO essere usati farmaci con dimostrato effetto di protezione cardiovascolare”. Anche questa è un’indicazione importante che afferma ancora una volta come l’obiettivo del diabetologo non sia solo il raggiungimento di un buon compenso metabolico, ma soprattutto quello di ridurre gli eventi avversi e di fermare la comparsa o la progressione delle complicanze. “Anche in questo caso – ricorda Consoli – la Società Italiana di Diabetologia aveva precorso i tempi e, come indicato nel position statement della SID pubblicato nell’autunno del 2017 ( e in seguito ripreso dai nuovi standard di cura SID/AMD presentati a maggio 2018) aveva suggerito con forza che le strategie terapeutiche impiegate per contrastare il diabete in soggetti con pregressi eventi cardiovascolari dovessero includere farmaci come pioglitazone, empagliflozin e liraglutide (all’epoca gli unici per cui fossero disponibili i dati) con dimostrati effetti protettivi cardiovascolari”. “Il fatto che – conclude Consoli – sia sull’impiego delle sulfoniluree, che sulla necessità di farsi guidare dallo stato di salute cardiovascolare del paziente nella scelta della terapia più appropriata, la Società Italiana di Diabetologia avesse espresso pareri e raccomandazioni, integralmente recepiti e riproposti dai successivi statement congiunti delle due più importanti Società Scientifiche Internazionali di Diabetologia, dimostra quanto la SID e la comunità diabetologica italiana tutta siano attente, dinamiche e propositive. Non solo ‘al passo con i tempi’, ma ‘davanti’ ad essi!”

 

 

 

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Maria Rita Montebelli

Andrea Sermonti