Le pillole del dr Andrea Scaramuzza ATTD 2025, day 3

Il terzo giorno, venerdì 22, si è aperto con una simposio sponsorizzato da Dexcom in cui si è parlato di penne intelligenti, connesse al sensore Dexcom G7.

Fra i successivi simposi in parallelo uno dei più interessanti quello organizzato a quattro mani da ATTD e ISPAD in cui si è parlato di linee guida di cui è stato fatto un rapido excursus sottolinenadone le novità. Farid Mahmud e Linda Di Meglio guidano la gestione delle linee guida, assicurandosi che siano aggiornate e pertinenti. Le linee guida sono uno sforzo multidisciplinare che coinvolge professionisti sanitari di 25 paesi in cinque continenti. C’è un’attenzione particolare al coinvolgimento di individui con esperienze diverse e possibilmente in prima persona, tra cui genitori, caregiver e persone con diabete, nel processo di sviluppo delle linee guida. Il diabete di tipo 2 nei giovani presenta sfide uniche, tra cui un rapido declino della funzione delle cellule beta, una maggiore resistenza all’insulina e tassi più elevati di comorbilità di salute mentale e complicanze. Le linee guida forniscono raccomandazioni specifiche per la diagnosi, il monitoraggio e la gestione del diabete di tipo 2, sottolineando l’importanza di trattare piuttosto che l’osservazione passiva. Le nuove opzioni di trattamento, tra cui gli agonisti del recettore GLP-1 e gli inibitori SGLT-2, si mostrano promettenti nella gestione del diabete di tipo 2 nei giovani, con sperimentazioni in corso per valutarne l’efficacia. La chirurgia bariatrica è presa in considerazione per l’obesità estrema, ma sono ancora necessarie prove a lungo termine sul suo impatto in età pediatrica. I fattori socioeconomici, le convinzioni culturali sulla salute e le comorbilità associate sono considerazioni importanti nella gestione del diabete di tipo 2.

Le linee guida per lo screening e il monitoraggio del diabete di tipo 1 sottolineano l’importanza di ridurre la chetoacidosi all’esordio, indirizzare i pazienti verso interventi e fornire supporto psicologico. I programmi di screening dovrebbero essere personalizzati, con un’attenzione particolare all’istruzione e alla sorveglianza metabolica per coloro a cui sono stati identificati anticorpi. C’è bisogno di solide partnership con i medici di base e gli endocrinologi per gestire il numero crescente di individui ad alto rischio identificati. Le linee guida riconoscono la disponibilità del teplizumab negli Stati Uniti per ritardare il diabete di tipo 1 e sottolineano la necessità di registri a lungo termine per valutarne i benefici.

Le linee guida per la somministrazione di insulina raccomandano di offrire la terapia più avanzata disponibile, accessibile e accettabile, con un’attenzione alle esigenze e alle preferenze individuali. I sistemi di somministrazione automatizzata di insulina (AID) sono fortemente raccomandati per i giovani con diabete per migliorare il tempo di intervallo e ridurre l’onere dell’assistenza. I dati del mondo reale sui sistemi AID mostrano miglioramenti nel controllo glicemico, sebbene non tutti raggiungano il tempo in target raccomandato. Una formazione strutturata e aspettative realistiche sono fondamentali per l’implementazione di successo di tecnologie avanzate di somministrazione di insulina (su questo tornerò nei prossimi giorniper raccontarvi di un bellissimo lavoro fatto dal gruppo di Ivana Rabbone e il nostro, e pubblicato proprio ieri su Diabetes Technology and Therapeutics).

Si è parlato di obesità in età pediatrica e delle nuove possibilità terapeutiche e si sono succedute alcune sessioni di comunicazioni orali. Alcune davvero interessanti. Si è parlato di ipoglicemia, soffermandosi soprattutto sul fenomeno dell’ipoglicemia non avvertita, che resta ovviamente un grosso problema. Lo studio delle metriche aiuta a capire i fattori di rischio e la tecnologia ha rappresentato un bel passo avanti nella prevenzione ma non è efficace al 100%. L’uso dell’intelligenza artificiale potrebbe rappresentare una bella prospettiva in termine di risoluzione del problema.

Si è parlato di persone anziane con diabete e dell’aiuto che la tecnologia può dare.

Ma soprattutto si è parlato ancora di sport, argomento assai attrattivo.

L’esercizio fisico è fondamentale per la gestione del diabete, con strategie specifiche necessarie per gli atleti agonisti con diabete di tipo 1. I progressi tecnologici, come i sistemi di somministrazione automatizzata di insulina, hanno migliorato il controllo glicemico e ridotto il rischio di ipoglicemia per gli atleti. La ricerca sta passando da studi di laboratorio controllati a studi nel mondo reale, fornendo linee guida incentrate sull’esercizio fisico per gli atleti con diabete di tipo 1.
Diversi tipi di esercizio possono causare diverse risposte glicemiche, rendendo necessarie strategie personalizzate per la gestione dell’insulina e dell’alimentazione. È importante mettere in atto strategie individualizzate per gli atleti con diabete di tipo 1, concentrandosi sul mantenimento del controllo glicemico durante l’allenamento e la competizione. Per il diabete di tipo 2, l’esercizio fisico regolare è una pietra angolare della salute, migliorando la sensibilità all’insulina e riducendo il rischio cardiovascolare. La tecnologia indossabile, inclusi i CGM e i fitness tracker, può migliorare la gestione del diabete fornendo feedback in tempo reale e incoraggiando l’attività fisica. Le insuline basali a lunga durata d’azione possono essere utilizzate in sicurezza con l’esercizio fisico, ma potrebbero essere necessari degli aggiustamenti per mitigare il rischio di ipoglicemia. Le insuline basali una volta alla settimana sono promettenti ma richiedono un attento monitoraggio dell’ipoglicemia, soprattutto nel diabete di tipo 1. L’esercizio fisico non dovrebbe essere evitato per paura dell’ipoglicemia; esistono strategie per gestire l’insulina e l’esercizio fisico in modo sicuro.

Infine si è parlato sia Cam APS e di MiniMed 780G nella gestione di occasioni particolari, incluso l’esercizio fisico.

A seguire simposio in plenaria sul monitoraggio in continuo della glicemia anche nei tipi 2. Parte però assolutamente interessante quella sul doppio sensore, glicemia e chetonemia, i cui dati sperimentali sono del tutto incoraggianti e verranno utilizzati per procedere alla richiesta di autorizzazione all’agenzia regolatoria europea. Fra una cosa e l’altra è auspicabile avere questo gioiellino entro il 2026. Più avanti si potranno però fare stime sui tempi più precise.

Come sempre molto partecipata la sessione sul Yearbook, durante la quale vengono presentati gli articoli più significativi in vari campi della tecnologia del diabete e delle terapie innovative usciti nel precedente anno solare.

Altro simposio in plenaria sponsorizzato in cui si è parlato di icodec (l’insulina settimanale) durante il quale non ci sono state novità di rilievo. Ormai in commercio inizierà ad essere utilizzato (approvato per over 18 al momento) e sicuramente impareremo a conoscere meglio questa insulina.

La terza giornata è finita con l’ultima serie di simposi in parallelo fra quali spiccava per interesse personale quello sui sistemi avanzati a cui partecipava con una relazione anche Marco Marigliano , attuale coordinatore del Gruppo di Studio sul Diabete della SIEDP.

I sistemi a circuito chiuso hanno fatto notevoli progressi nell’ultimo decennio, con una continua innovazione nel settore. La sessione mirava a comprendere lo stato attuale e la direzione futura di questi sistemi. Lo studio CLOUD, il più lungo fino ad oggi in cui sia astato usato un sistema ibrido avanzato, ben 4 anni, mirava a determinare se un controllo metabolico intensivo mediante sistemi ad ansa semichiusa potesse preservare la secrezione del peptide C nei pazienti con diabete di tipo 1 di recente diagnosi. Lo studio non ha rilevato differenze significative nella secrezione del peptide C tra i gruppi in terapia con AID o i controlli, ma ha mostrato un controllo glicemico migliore nel gruppo AID. Lo studio ha evidenziato l’importanza dei sistemi di somministrazione automatizzata di insulina, soprattutto nei bambini piccoli, a causa dell’elevata variabilità nella richiesta di insulina quotidiana. I dati sulla sicurezza nell’arco di quattro anni non hanno mostrato differenze significative negli eventi avversi correlati al diabete nei due gruppi. Interviste qualitative hanno rivelato che i partecipanti che hanno utilizzato sistemi AID dalla diagnosi hanno sperimentato una migliore qualita di vita, sia per gli adolescenti che per i loro genitori. Lo studio ha concluso che i sistemi ibridi a circuito chiuso sono sicuri e migliorano significativamente i risultati glicemici rispetto alla terapia insulinica standard negli adolescenti con diagnosi recente di diabete di tipo 1.

Lo studio NAP at Home ha testato un sistema a circuito completamente chiuso, dimostrando fattibilità e sicurezza in un ampio spettro di individui con diabete di tipo 1 durante l’uso sia supervisionato che a domicilio. Lo studio ha dimostrato miglioramenti significativi nei risultati glicemici, in particolare negli individui con livelli basali di glicata più elevati.

Il nostro studio italiano su CamAPS FX in bambini molto piccoli ha mostrato miglioramenti significativi nel tempo in target e HbA1c in un follow-up di due anni, senza aumento dell’ipoglicemia. Il futuro dei sistemi AID include innovazioni sempre più sosfisticate nei sistemi consolidati, l’esplorazione di sistemi a ansa completamente chiusa e potenziali terapie aggiuntive. Viene sottolineata l’importanza di fornire le tecnologie attuali alle persone con diabete, con un’attenzione alla formazione, al rimborso e ai sistemi di supporto per garantirne un’adozione e un utilizzo di successo.

Si è parlato di prevenzione dell’ipoglicemia alla guida, anche per evitare inutili tragedie, anche se i dati parlano solo di un lieve aumento degli incidenti fra le persone con diabete, senza quindi imputare all’ipoglicemia la causa di tutti i mali. Si è parlato di volo e uso della tecnologia così come della gestione di situazioni complesse.

Molto interessante la sessione sul tempo in range ristretto. Il tempo in target ristretto è un concetto fisiologico complesso che implica la comprensione del metabolismo del glucosio e della sua regolazione da parte degli orologi centrali e periferici del corpo. La secrezione di insulina segue un modello circadiano, con un picco a metà giornata e un minimo durante la notte, simile al modello dei segnali di allerta che causano il jet lag. Il mantenimento del glucosio entro un intervallo fisiologico è influenzato da vari fattori, tra cui sonno, stress, attività fisica e terapia insulinica, rendendolo un processo complesso. Gli studi che utilizzano il CGM mostrano che gli individui senza diabete trascorrono una quantità significativa di tempo con livelli di glucosio inferiori a 140 mg/dL, il che indica che 180 mg/dL potrebbe non essere un obiettivo fisiologico. Le metriche del tempo in target ristretto sono correlate alle metriche del tempo in target, ma forniscono informazioni aggiuntive, soprattutto quando ci si avvicina alla glicemia normale. Tanto che è stata fatta la proposta di cambiare nome a questa metrica (tempo in target ristretto) facendolo diventare tempo in normoglicemia. Tempo in target ristretto potrebbe fungere da obiettivo clinico più raffinato. I dati qualitativi di individui con diabete di tipo 1 rivelano sentimenti contrastanti sulla necessita di introdurre una nuova metrica cosi selelttiva, con preoccupazioni per un maggiore carico psicologico, rischio di ipoglicemia e impatto personale a causa del tentativo di ottenere un controllo più rigoroso. C’è bisogno di strumenti e sistemi di supporto migliori per aiutare gli individui a raggiungere tempo in target ristretto senza aumentare lo stress o il carico personale.
L’equità nella salute è una preoccupazione, poiché l’accesso a strumenti avanzati di gestione del diabete non è uniforme tra i diversi gruppi razziali ed etnici. Le competenze numeriche sono fondamentali per comprendere e gestire il diabete, ma molti individui non hanno le competenze necessarie, il che rappresenta un ostacolo alla gestione efficace del diabete. C’è una richiesta di obiettivi di gestione del diabete personalizzati, che tengano conto delle circostanze e delle preferenze individuali, piuttosto che imporre obiettivi generalizzati. Il tempo in target ristretto è visto sia come un obiettivo cruciale che come un potenziale burden, evidenziando la necessità di una responsabilità condivisa tra pazienti e operatori sanitari. C’è una spinta verso il raggiungimento di una glicemia normale, ma questa deve essere bilanciata con il mantenimento della qualità della vita ed evitando stress eccessivo nelle persone affette da diabete.

Si è parlato di gravidanza ma anche di tecnologie prossime venture, come twiist, un piccolo microinfusore che usa l’algoritmo di Tandem Loop (ne avevo parlato tempo fa in una pillola), del quale si aspetta la commercializzazione fra qualche mese in US, per poi affrontare il discorso di un eventuale autorizzazione europea e successivo sbarco anche nel nostro Paese.

Qui si è chiusa la terza giornata.