L’emergenza ipoglicemia
Che cos’è e quando compare?
Si definisce ipoglicemia la presenza di livelli ematici di glucosio inferiori 70 mg/dl; questo è infatti il livello di glicemia che stimola la risposta degli ormoni controregolatori e compaiono i primi sintomi di ipoglicemia. La classica crisi ipoglicemica è quindi caratterizzata da sintomi di ipoglicemia e valori di glicemia inferiori a 70 mg/dl. Questa soglia è però molto variabile da soggetto a soggetto. In pazienti con valori di glicemia cronicamente elevati i sintomi di ipoglicemia possono comparire anche per valori molto superiori a 70 mg/dl. Il paziente avverte i sintomi, ma la glicemia è superiore a 70 mg/dl. Al contrario in pazienti molto ben controllati i sintomi di ipoglicemia possono apparire per valori molto più bassi e l’ipoglicemia si può manifestare direttamente con il coma ipoglicemico. In pratica il paziente ha valori di glicemia anche inferiori a 50 mg/dl, ma non avverte nessun sintomo (ipoglicemia senza sintomi).
Sintomi di ipoglicemia in relazione alla riduzione dei livelli glicemici.
I primi sintomi di ipoglicemia a comparire sono tremori, palpitazioni e sudorazione (sintomi legati all’attivazione del sistema nervoso vegetativo), se la glicemia continua ad abbassarsi appaiono i veri sintomi da neuroglicopenia, astenia, confusione, irritabilità, alterazioni della vista, alterazioni del comportamento (spesso si ha un comportamento aggressivo nei confronti di chi vuole aiutare il paziente) fino al coma.
Chi è esposto al rischio di ipoglicemia?
L’ipoglicemia nel paziente con diabete è una patologia iatrogena, è cioè legata al trattamento farmacologico ed è più frequente nel diabete di tipo 1, ma è presente anche nel diabete di tipo 2, anche se spesso sottostimata in questi pazienti. È infatti diffusa l’idea, errata, che solo l’insulina può provocare ipoglicemia mentre chi assume ipoglicemizzanti orali non ha ipoglicemia. I farmaci che possono provocare ipoglicemia, infatti, sono oltre l’insulina, le sulfoniluree e le glinidi, quindi i pazienti che assumono questi farmaci sono a rischio di ipoglicemia. Farmaci che non provocano ipoglicemia sono la metformina, i glitazoni, gli inibitori del DPP4 e gli analoghi del GLP1. Questi farmaci se assunti da soli non provocano ipoglicemia, ma se associati a insulina o sulfoniluree possono aggravare l’ipoglicemia.
Fattori di rischio per ipoglicemia.
L’ipoglicemia può insorgere per una discrepanza tra dose di farmaco assunto e alimentazione, cioè si mangia meno senza modificare la terapia farmacologica. Un’altra causa comune di ipoglicemia è l’esercizio fisico. Un esercizio non programmato e prolungato nel tempo porta a miglioramento della sensibilità insulinica ed è una causa molto comune di ipoglicemia. Va ricordato che l’effetto ipoglicemizzante dell’esercizio fisico perdura anche per 12 ore dopo la sospensione dell’esercizio. Anche un abbondante consumo di alcool, per blocco della produzione epatica di glucosio, può essere causa scatenante di ipoglicemia.
Che cosa è Hypoglicemia unawareness (Ipoglicemia senza sintomi)
Come abbiamo detto precedentemente in alcuni pazienti molto ben controllati può succedere di avere valori di glicemia molto bassi (< 70 mg/dl)e non avvertire nessun sintomo di ipoglicemia. Questa situazione può portare gravi conseguenze in quanto il paziente non avvertendo sintomi non prende misure atte a contrastare la riduzione della glicemia, per cui può raggiungere valori di glicemia molto bassi (20 mg/dl) e andare direttamente in coma ipoglicemico. La “Hypoglicemia unawareness” o incoscienza dell’ipoglicemia non è una perdita totale, ma è un abbassamento della soglia dei livelli glicemici che portano all’attivazione delle difese controregolatorie ormonali per cui questi pazienti sono asintomatici anche a livelli glicemici francamente patologici . Questa situazione è però reversibile. Bisogna modificare la terapia ipoglicemizzante allo scopo di far aumentare i livelli medi di glicemia ed evitare valori di glicemia inferiori a 70mg/dl per alcune settimane. In questo modo si ripristina la risposta degli ormoni contro regolatori e ricompaiono i sintomi di ipoglicemia.
Qual è l’impatto dell’ipoglicemia sulla funzione e sulla qualità di vita dei diabetici?
L’ipoglicemia in acuto provoca un grave malessere e paura al paziente. Inoltre gravi ipoglicemie ripetute nel tempo potrebbero compromette la funzione cerebrale e le performance cognitive, con progressivo deterioramento cerebrale. Una grave complicanza dell’ipoglicemia è la morte improvvisa verosimilmente secondaria ad aritmia cardiaca. Inoltre crisi ipoglicemiche ricorrenti portano ad assunzione continua di carboidrati e quindi ad aumento di peso.
Cosa fare in caso di ipoglicemia?
Ai primi sintomi di ipoglicemia bisognerebbe, se possibile controllare la glicemia, se la glicemia è bassa è consigliabile assumere subito dei carboidrati (15-20g). La prima scelta è costituita da tavolette o bustine di glucosio, in alternativa tre cucchiaini di zucchero, o un bicchiere di bibita zuccherata o un succo di frutta. A questa quota di carboidrati semplici è consigliabile far seguire una piccola quota di carboidrati complessi (15g): 2 fette biscottate. La glicemia va quindi controllata ogni 15-20 minuti continuando ad assumere piccole quantità di carboidrati fin quando la glicemia non supera i 100 mg/dl.
È da evitare l’assunzione di dolci, cioccolata, merendine, che oltre agli zuccheri contengono una grande quantità di grassi sono quindi ad alta densità energetica e risolvono più lentamente la crisi ipoglicemica. In caso di ipoglicemie più gravi, dove il paziente non riesce ad assumere carboidrati per bocca o rifiuta di assumere cibo perchè in stato confusionale e l’accesso venoso è difficoltoso, è consigliabile utilizzare il glucagone, alla dose di 1 mg da somministrare sottocute o intramuscolo. Alla risoluzione dello stato confusionale è comunque sempre utile far assumere piccole quantità di carboidrati per bocca. Il coma ipoglicemico va trattato con infusione di glucosio per via endovenosa, avendo cura di evitare le soluzioni di glucosio troppo concentrate che possono provocare flebiti. Si somministrano sempre 15-20 g di glucosio utilizzando soluzioni al 20% o al massimo 33%. La velocità di infusione della soluzione va modificata in modo da mantenere la glicemia compresa tra 120 e 180 mg/dl. Va ricordato che l’ipoglicemia da sulfolinuree a lunga emivita richiede un trattamento prolungato, anche oltre le 24 ore.
Mario Parillo
Responsabile UOC Diabetologia – Ospedale di Caserta
Laura Amato
Dipartimento di Epidemiologia ASL RM/E, Regione Lazio
