L’insulina

L’insulina, un ormone polipeptidico dalla struttura complessa, gioca un ruolo chiave nella regolazione del metabolismo dei carboidrati, dei grassi e delle proteine.

La sequenza aminoacidica dell’insulina è diversa qualora si considerino l’insulina animale, quella umana e alcuni analoghi dell’insulina umana.
Per quanto riguarda l’insulina animale, può essere estratta dal pancreas suino e purificata mediante un processo di cristallizzazione, oppure può essere estratta dal pancreas bovino, sebbene quest’ultima forma di insulina sia oggi utilizzata di rado.

L’insulina di tipo umano può essere invece prodotta con un processo semi-sintetico tramite modificazione enzimatica dell’insulina porcina oppure con un processo biosintetico, che si avvale della trascrizione di DNA ricombinante umano, inserito in colture batteriche di Escherichia coli .

Tutte le preparazioni insuliniche sono, in misura più o meno rilevante, immunogene nell’uomo ma la resistenza all’azione dell’ormone, determinata dagli anticorpi diretti contro l’insulina, è poco frequente. Sebbene le insuline di tipo umano, almeno in teoria, siano meno immunogene, gli studi finora condotti su questo aspetto non hanno dimostrato alcun reale beneficio rispetto all’utilizzo delle altre preparazioni insuliniche.

L’insulina è inattivata dagli enzimi gastrointestinali e, pertanto, deve essere somministrata per via iniettiva; l’iniezione sottocutanea rappresenta la via ideale nella maggior parte delle situazioni. Le sedi preferenziali di somministrazione sottocutanea di insulina sono le regioni cutanee della parte superiore delle braccia, delle cosce, dei glutei e dell’addome. Va tuttavia sottolineato che la cinetica di assorbimento dell’insulina somministrata in un arto può aumentare in modo significativo qualora lo stesso venga sopposto a un intenso esercizio fisico subito dopo la somministrazione.

In generale, le iniezioni sottocute di insulina non comportano grandi inconvenienti; in alcuni casi può verificarsi una lipodistrofia nella sede dell’iniezione, ma questa complicazione può essere ovviata alternando le aree cutanee in cui viene effettuata l’iniezione.
Fenomeni allergici cutanei in sede di iniezione sono oggi una evenienza rara.

Il trattamento insulinico è l’unica terapia nel diabete di tipo 1, e’ inoltre necessario nei pazienti affetti da diabete di tipo 2 qualora gli altri approcci terapeutici risultino inefficaci nel mantenere un buon controllo glicometabolico e, sempre nei pazienti di tipo 2 ma in via temporanea, in presenza di malattie intercorrenti o nel periodo peri operatorio.

Nel caso di donne gravide e affette da diabete di tipo 2, la somministrazione di insulina dovrebbe essere il trattamento di scelta quando la sola dieta non è in grado di mantenere un adeguato controllo glicemico.
La maggior parte delle persone diabetiche obese può essere trattata mediante una dieta adeguata oppure, qualora la sola dieta risulti inefficace, con la somministrazione di farmaci ipoglicemizzanti orali

Trattamento del diabete con insulina

Lo scopo del trattamento è quello di ottenere e mantenere il miglior controllo glicemico possibile, evitando di condizionare in modo eccessivo lo stile di vita del paziente e di scatenare eventi di ipoglicemia invalidante; è necessaria una stretta collaborazione tra il paziente e l’équipe medica, perché un buon controllo glicometabolico è in grado di ridurre il rischio di sviluppare complicanze diabetiche.
Può essere necessario utilizzare la combinazione di preparazioni insuliniche diverse che devono essere individuate sulla base delle necessità di ogni singolo paziente.

Le preparazioni insuliniche sono di 3 tipi:

– insuline a breve durata d’azione, la cui attività si manifesta in modo piuttosto rapido, tra cui l’insulina solubile, l’insulina lispro e l’insulina aspart;
– insuline a durata d’azione intermedia, per esempio l’insulina isofano e la sospensione di zinco insulina;
– insuline a durata d’azione lunga, la cui attività si manifesta in modo piuttosto lento, per esempio la zinco insulina cristallina.

Insuline ad azione rapida

L’ insulina solubile è una forma di insulina che ha breve durata d’azione. In regimi di mantenimento, viene di solito iniettata dai 15 ai 30 minuti prima dei pasti.

L’insulina solubile è l’unica forma di insulina adatta per essere somministrata in caso di coma diabetico o di interventi chirurgici. Ha il grande vantaggio di poter essere somministrata sia per via endovenosa e intramuscolare, sia per via sottocutanea.
Quando viene iniettata sottocute, l’insulina solubile ha effetto rapido (dopo 30-60 minuti), ha un picco d’azione tra 2 e 4 ore e una durata fino a 8 ore.
Quando viene iniettata per via endovenosa, l’insulina solubile ha una emivita molto breve di circa 5 minuti e il suo effetto scompare entro 30 minuti.

Gli analoghi dell’insulina umana di introduzione piu’ recente, l’ insulina lispro e l’ insulina aspart, hanno un inizio più veloce e una durata d’azione più breve rispetto all’insulina solubile tradizionale; ne risulta che, se rapportata all’insulina solubile, la glicemia a digiuno e preprandiale è un poco più alta, mentre la glicemia postprandiale è più bassa e gli eventi ipoglicemici si presentano con una frequenza leggermente minore.
La somministrazione sottocutanea di insulina lispro o di insulina aspart è in genere preferita da coloro che vogliono iniettarsi la dose poco prima o, quando necessario, appena dopo un pasto.
Queste insuline possono anche aiutare coloro che tendono ad avere un’ipoglicemia preprandiale e coloro che cenano tardi la sera e che tendono a presentare eventi ipoglicemici notturni precoci. Insulina aspart e lispro possono essere somministrate anche per infusione sottocutanea.

Analogo Lispro: Humalog® (Lilly).
Analogo Aspart: Novorapid® (Novo).

Insuline ad azione intermedia e lunga

Quando somministrate per via sottocutanea, le insuline ad azione intermedia e lunga iniziano la loro attività dopo circa 1-2 ore, hanno un picco d’azione tra 4 e 12 ore e una durata di 16-35 ore.

Alcune vengono somministrate 2 volte al giorno in associazione a insulina a breve durata d’azione (insulina solubile), altre vengono somministrate 1 volta al giorno, in particolare nei pazienti anziani.
Possono essere miscelate a insulina solubile in una siringa, conservando sempre le proprietà dei due componenti, sebbene vi possa essere una certa riduzione nell’inizio dell’azione dell’insulina solubile (soprattutto nelle miscele con l’insulina zinco-protamina).
L’ insulina isofano è una sospensione di insulina e protamina di particolare utilità per l’inizio dei trattamenti insulinici bigiornalieri.
La sospensione di insulina zinco (cristallina) ha una durata d’azione più prolungata, può essere usata in modo indipendente o in associazione all’ insulina zinco sospensione composta (30% amorfa, 70% cristallina).
L’ insulina zinco protamina viene in genere somministrata 1 volta al giorno con insulina solubile. Presenta l’inconveniente di legarsi con l’insulina solubile quando mescolata nella stessa siringa e, oggigiorno, viene utilizzata di rado.
L’ insulina glargine, un analogo dell’insulina umana a lunga durata d’azione (basale) si somministra in genere 1 volta al giorno.
L’insulina detemir è un analogo solubile a lunga durata d’azione (basale) dell’insulina umana che si ottiene mediante la tecnologia del DNA ricombinante.

La durata d’azione di ogni tipo d’insulina può variare molto da paziente a paziente e deve essere accertata in modo individuale.

Protaphane® (Novo).
Humulin I® (Lilly).
Aventis Lantus ®
Novo Nordisk Levemir ®

Il fabbisogno d’insulina può aumentare in corso di infezioni, stress, traumi accidentali o chirurgici, pubertà e durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza; può invece essere diminuito nei pazienti con insufficienza renale o epatica e in quelli con disfunzioni endocrine (per esempio malattia di Addison e ipopituitarismo) o con malattia celiaca.
In gravidanza il fabbisogno d’insulina dovrebbe essere valutato di frequente da uno specialista in diabetologia.

Somministrazione di insulina

Un comodo strumento di somministrazione è rappresentato dalle cosiddette penne, munite di una cartuccia contenente insulina e di una scala graduata per misurare la dose.
La siringa e l’ago convenzionali rappresentano ancora, per la maggior parte dei pazienti, il metodo preferito per la somministrazione di insulina e sono indispensabili per quelle preparazioni di insulina che non sono, al momento, disponibili in cartuccia.

Per il trattamento insulinico intensivo, vengono in genere raccomandate 3-4 iniezioni al giorno; l’insulina a breve durata d’azione può inoltre essere somministrata tramite infusione continua sottocutanea usando una pompa a infusione. Tale sistema permette un’infusione continua basale di insulina e una infusione di boli preprandiali la cui dose e i tempi di somministrazione sono determinati dal paziente stesso.
Il National Institute for Clinical Excellence raccomanda (febbraio 2003) come scelta l’infusione sottocutanea continua ai soggetti che nonostante una terapia adeguata con iniezioni multiple (compreso l’uso dell’insulina glargine) soffrono di ipoglicemia ricorrente o di ipoglicemia asintomatica.
Inoltre è necessario che i pazienti siano ben motivati, in grado di controllare da soli la glicemia e con la possibilità di rivolgersi in qualsiasi momento a uno specialista.
La somministrazione endovenosa di insulina a breve durata d’azione è riservata alle situazioni di emergenza, per il controllo dei pazienti gravi e nel periodo peri operatorio.

Liberamente tratto da Guida all’uso dei Farmaci