Metformina sicura anche con nefropatia lieve o moderata
Con le dovute cautele, i medici possono estendere l’impiego della metformina anche ai pazienti affetti da diabete di tipo 2 con nefropatia lieve o moderata. A suggerirlo sono i risultati di una review pubblicata di recente su JAMA nella quale emergono evidenze limitate di aumento del rischio di acidosi lattica nei pazienti di questo tipo trattati con il farmaco.
“La nostra revisione sistematica mostra che il rischio reale di acidosi lattica nei pazienti trattati con metformina è sostanzialmente equivalente quello di fondo dei pazienti con diabete di tipo 2 in trattamento con altri farmaci” ha detto Silvio E. Inzucchi, della Yale University, in un’intervista. “Inoltre, nella rara circostanza in cui un paziente trattato con metformina sviluppa acidosi lattica, di solito c’è un’altra spiegazione alla base dello scompenso metabolico”.
I dati, ha aggiunto l’autore, suggeriscono che quando la velocità stimata di filtrazione glomerulare (eGFR) scende sotto i 60 ml/min/1,73 m2, il paziente può continuare ad assumere il farmaco, quando l’eGFR raggiunge i 45 ml/min/1,73 m2 la dose deve essere dimezzata e quando arriva a 30 ml/min/1,73 m2 la metformina deve essere sospesa.
“Queste raccomandazioni sono simili a quelle già ampiamente in uso nel Regno Unito” ha osservato il ricercatore.
Inzucchi e i suoi colleghi hanno cercato in MEDLINE e nel database Cochrane i lavori pubblicati tra il 1950 e il 2014 relativi alla metformina, alla nefropatia e all’acidosi lattica. Degli 818 identificati inizialmente, ne hanno inclusi 65, tra cui anche studi metabolici/di farmacocinetica, larghe casistiche, studi retrospettivi, metanalisi e un trial clinico.
Analizzando la letteratura selezionata, gli autori hanno scoperto che i livelli di metformina, se usata in pazienti con insufficienza renale cronica lieve o moderata (30-60 ml/min/1,73 m2) in genere rimangono nel range terapeutico e che le concentrazioni di lattato non aumentano di molto.
L’incidenza complessiva dell’acidosi lattica nei pazienti trattati con metformina è risultata variabile nei diversi studi (da circa 3 per 100.000 a 10 per 100.000 persone-anno) e indistinguibile da quella della popolazione complessiva dei pazienti diabetici.
I ricercatori hanno trovato dati limitati che suggeriscono un aumento del rischio di acidosi lattica nei pazienti trattati con metformina con nefropatia cronica; inoltre, non hanno trovato studi randomizzati controllati che abbiano valutato la sicurezza del farmaco nei pazienti con funzione renale compromessa in modo significativo.
Gli studi di popolazione suggeriscono che la metformina può essere prescritta in una percentuale di pazienti diabetici fino al 25%, contrariamente a quanto indicato nelle principali linee guida sulla gestione terapeutica dei pazienti diabetici nefropatici. Nella maggior parte degli studi, l’uso di metformina non è risultato associato a un aumento dell’incidenza di acidosi lattica.
Studi osservazionali suggeriscono, inoltre, che la metformina potrebbe offrire benefici sugli outcome macrovascolari, anche nei pazienti con controindicazioni renali.
“Quando i ricercatori hanno valutato in modo retrospettivo gli outcome nei pazienti con malattia renale che prendevano la metformina in violazione delle linee guida, i loro risultati clinici sono apparsi generalmente migliori rispetto a quelli non trattati con quest’ipoglicemizzante” ha detto Inzucchi.
La Food and Drug Administration (Fda) attualmente raccomanda di sospendere la metformina quando la creatininemia raggiunge 1,5 mg/dl negli uomini o 1,4 mg/dl nelle donne.
“Le attuali linee guida sulla prescrizione della metformina sono obsolete” ha detto Inzucchi. Non sono in grado di riflettere sia le modalità attuali con cui viene riportata la funzionalità renale sia la comprensione fisiopatologica dell’acidosi lattica correlata alla metformina e agli attuali pattern di prescrizione” ha aggiunto il ricercatore.
“Milioni di pazienti con diabete di tipo 2 negli Stati Uniti sono stati privati della possibilità di accedere a questo farmaco poco costoso, sicuro ed efficace, a causa delle linee guida attualmente prevalenti” ha denunciato Inzucchi, aggiungendo che il suo gruppo, sostenuto da più di 100 esperti di diabete negli Stati Uniti, ha già chiesto all’Fda di agire, sulla base dei dati disponibili.
“Uno studio randomizzato su pazienti affetti da diabete di tipo 2 con insufficienza renale cronica lieve o moderata sarebbe l’ideale, ma uno studio del genere probabilmente richiederebbe troppi pazienti, oltre che troppi anni per essere fattibile, un riflesso diretto di quanto sia davvero rara l’acidosi lattica in questa popolazione”.
S.E. Inzucchi, et al. Metformin in Patients With Type 2 Diabetes and Kidney DiseaseA Systematic Review . JAMA 2014; doi:10.1001/jama.2014.15298.
leggi
da PHARMASTAR
