Nefropatia diabetica: conoscere le novità, sfruttare le realtà
Nuove opportunità, ma anche l’impiego corretto, tempestivo ed aggressivo dei farmaci attualmente disponibili rendono la prevenzione ed il trattamento della nefropatia diabetica un obiettivo raggiungibile.
Il termine nefropatia diabetica descrive l’insieme delle manifestazioni cliniche, funzionali e strutturali che caratterizzano la patologia renale nel diabete. La nefropatia diabetica, complicanza direttamente associata alle alterazioni metaboliche del diabete e verosimilmente sottesa da una predisposizione genetica, è ormai diventata la principale causa di insufficienza renale.
Quale è la storia naturale della nefropatia diabetica ?
La storia naturale della nefropatia è efficacemente descritta da una concatenazione di stadi di durata ampiamente variabile da individuo ad individuo che dalla normoalbuminuria (assenza di danno renale), attraverso la microalbuminuria (nefropatia diabetica incipiente) e la proteinuria (nefropatia conclamata), possono condurre all’insufficienza renale. Tale processo può essere modificato fino alla regressione da interventi, purchè precoci ed aggressivi, di prevenzione e di terapia. Il buon controllo glicemico riduce il rischio di microalbuminuria e di proteinuria. Il trattamento con anti-ipertensivi ed in particolare con alcuni di essi (ACE-inibitori e bloccanti il recettore dell’angiotensina) riduce l’incidenza della microalbuminuria, ritarda la progressione della nefropatia incipiente verso la proteinuria, può indurne la regressione e rallentarne l’evoluzione verso l’insufficienza renale.
Cos’è la microalbuminuria ?
La microalbuminuria è l’aumento sia pur modesto della perdita di albumina nelle urine. Essa rappresenta il più semplice e sensibile parametro per valutare il rischio di nefropatia nel diabete mellito. Sia nel diabete tipo 1 che nel tipo 2 ne è riconosciuto il valore quale predittore di nefropatia, di insufficienza renale e anche di malattie cardiovascolari.
Quando compare la microalbuminuria ?
Nel diabete tipo 1, la microalbuminuria non compare quasi mai nei primi 5-7 anni dopo la diagnosi della malattia. Nel diabete tipo 2, la microalbuminuria può essere già presente alla diagnosi di diabete.
Cosa si intende per screening della microalbuminuria ?
Lo screening della microalbuminuria si basa sul dosaggio dell’albumina nelle urine. Il riconoscimento precoce della microalbuminuria ottimizza le possibilità di prevenire la progressione della nefropatia diabetica. La microalbuminuria raramente compare nel paziente con diabete tipo 1 di breve durata; così, lo screening della microalbuminuria nei soggetti con diabete tipo 1 può iniziare dopo 5 anni di durata della malattia. Nei soggetti con diabete tipo 2, lo screening della microalbuminuria deve invece iniziare già al momento della diagnosi. Sia nel diabete tipo 1 che nel tipo 2, lo screening deve essere ripetuto con frequenza almeno annuale.
Cosa devo fare per eseguire lo screening della microalbuminuria ?
Lo screening della microalbuminuria è estremamente semplice. E’ sufficiente raccogliere un campione delle prime urine del mattino. Su queste urine il laboratorio misurerà l’albumina urinaria. Tuttavia, poiché l’escrezione urinaria di albumina è molto variabile in ciascun individuo, almeno due raccolte urinarie effettuate in un periodo di 3-6 mesi devono dare risultati positivi per confermare la presenza della microalbuminuria e fare diagnosi di nefropatia incipiente.
Oltre alla misurazione dell’escrezione urinaria di albumina, è anche indispensabile la valutazione periodica, almeno annuale, della funzione renale. Quest’ultima è altrettanto semplice. E’ sufficiente misurare, su un campione di sangue, la creatinina. Da questa, attraverso semplici calcoli, il medico può ottenere una stima accurata del “filtrato glomerulare”, cioè della funzione renale.
E’ possibile prevenire la comparsa della microalbuminuria ?
Prevenire la microalbuminuria è possibile. In questo senso sono efficaci il buon controllo dei valori della glicemia, il trattamento con farmaci capaci di inibire il sistema renina-angiotensina, cioè gli anti-ipertensivi della classe degli ACE-inibitori o dei bloccanti il recettore dell’angiotensina, meglio noti come sartani. Utile è anche l’abolizione del fumo di sigaretta.
E’ possibile rallentare la progressione della microalbuminuria quando essa è già comparsa e rallentare l’evoluzione della nefropatia diabetica ?
Fare protezione renale è oggi certamente possibile. Trattamenti nefroprotettivi includono il miglioramento del controllo glicemico, l’ottimizzazione dei valori della pressione arteriosa attraverso l’impiego razionale di tutti i farmaci anti-ipertensivi disponibili e, soprattutto l’uso elettivo ed il dosaggio più adeguato dei farmaci capaci di bloccare il sistema renina-angiotensina, gli stessi che si sono dimostrati efficaci nel prevenire la microalbuminuria. Questi ultimi sono infatti i farmaci più efficaci nel ridurre o contenere l’aumento della perdita urinaria di albumina e spesso sono anche in grado di indurre la regressione della microalbuminuria e della proteuinuria.
Tuttavia la capacità di fare nefroprotezione attraverso i trattamenti attualmente disponibili non è completa e numerosi soggetti con diabete ancora sviluppano un danno renale progressivo. Individuare approcci più efficaci diventa quindi indispensabile.
Quali sono le strategie emergenti ?
Sono essenzialmente di due tipi. Da una parte vi è l’uso il più ampio possibile e più aggressivo delle possibilità di trattamento disponibili. Dall’altra, numerose nuove ipotesi di trattamento farmacologico sono in fase di valutazione, in alcuni casi anche abbastanza avanzata.
Cosa si intende per impiego più aggressivo delle attuali possibilità terapeutiche ?
Si intende essenzialmente un approccio multifattoriale alla prevenzione e alla terapia. Questo approccio deve prevedere contemporaneamente la combinazione di miglioramento del controllo glicemico, trattamento anti-ipertensivo intensivo, uso dei bloccanti del sistema renina-angiotensina, abolizione del fumo di sigaretta, e la dove necessario, secondo la valutazione del medico, impiego di statine (per migliorare il profilo lipidico) e dell’aspirina.
Inoltre, il doppio blocco del sistema renina-angiotensina attraverso l’uso combinato di ACE-inibitori e sartani sembra essere più efficace nel ridurre la pressione arteriosa, ma soprattutto l’albuminuria sia nel diabete tipo 1 che nel tipo 2, sia nella fase della microalbuminuria che in quella della nefropatia conclamata. Lo studio ONTARGET è dedicato ad esplorare l’efficacia cardio- e nefroprotettiva di questo tipo di associazione.
Analogamente, studi a lungo termine sono in corso per valutare l’efficacia del blocco più completo del sistema renina-angiotensina attraverso il trattamento con antialdosteronici (l’aldosterone è il prodotto finale del sistema renina-angiotensina) in associazione a ACE-inibitori o sartani nel trattamento della nefropatia diabetica.
Quali sono invece le ipotesi di trattamento che si intravedono all’orizzonte ?
Gli inibitori della renina bloccano le tappe iniziali del sistema renina-angiotensina e uno di questi farmaci, l’aliskiren, è particolarmente promettente e ne è attualmente in corso la valutazione di efficacia in termini di protezione renale e cardiovascolare in studi prospettici su ampia scala (ALTITUDE).
Il trattamento con statine, farmaci ipocolesterolemizzanti di cui è ampiamente documentato il ruolo cardioprotettivo, sembrano ridurre l’albuminuria e la progressione del danno renale in soggetti diabetici con nefropatia.
L’associazione di pentossifillina, un farmaco antinfiammatorio, o di inibitori della proteina-chinasi C (ruboxistaurin), attualmente non disponibile sul mercato, al trattamento con ACE-inibitori o sartani, sembra indurre effetti anti-albuminurici additivi anch’essi in corso di valutazione.
Nei soggetti con diabete tipo 2, i glitazonici, farmaci ampiamente utilizzati per il controllo della glicemia sono in grado di ridurre l’albuminuria ed esercitare effetti anti-infiammatori e nefroprotettivi. L’utilità di questi farmaci nella nefropatia verrà valutata nello studio ADOPT.
Infine, più avanzati sono gli studi che valutano un’altra promettente molecola, la sulodexide, una miscela di glucosaminoglicani. La sulodexide sembra agire proteggendo la struttura e la funzione della membrana basale glomerulare, cioè del filtro che regola l’escrezione urinaria dell’albumina. Il Collaborative Study Group ha disegnato due ampi studi in soggetti con diabete tipo 2 con microalbuminuria e, rispettivamente, nefropatia conclamata. Il primo studio è stato recentemente completato ed i risultati saranno resi disponibili a breve.
In conclusione sembrano ad oggi numerose le opportunità e le prospettive per migliorare, nel futuro più prossimo, le nostre capacità di fare una efficace nefroprotezione nel paziente con diabete mellito.
di Giuseppe Penno
Dirigente Medico di I livello presso Unità Operativa di Malattie Metaboliche e Diabetologia Dipartimento di Endocrinologia e Metabolismo
Azienda Universitaria Ospedaliera di Pisa
