Neuropatia periferica, diagnosi corretta per un trattamento adeguato
In soggetti con neuropatia periferica è di fondamentale importanza una corretta diagnosi per stratificare i pazienti e impostare un adeguato trattamento farmacologico. Questo è quanto emerge da un revisione sistematica della letteratura pubblicata su Mayo Clinic Proceedings in cui gli autori sottolineano che ci sono una serie di trattamenti disponibili ma che non sempre si ha l’effetto sperato con il primo farmaco provato. Bisogna passare ad un altro in caso di fallimento e anche all’utilizzo di coadiuvanti terapeutici.
La neuropatia periferica è una delle condizioni neurologiche più diffuse riscontrate dai medici di tutte le specialità.La neuropatia periferica è più comune nei pazienti con diabete mellito, virus dell’immunodeficienza umana, infezioni e disturbi disproteinemici e in soggetti che ricevono la chemioterapia.
Nei pazienti diabetici tale disturbo è presente in minima parte all’inizio della patologia (circa 8% dei pazienti) ma la frequenza aumenta con la durata della malattia (tra il 30 e il 66%).
I medici si trovano ad affrontare tre maggiori sfide distinte nella cura dei pazienti con neuropatia periferica: (1) come valutare in maniera efficiente ed efficace un paziente asintomatico per neuropatia periferica quando il soggetto presenta un disturbo in cui la neuropatia periferica è molto diffusa (ad esempio, il diabete mellito); (2) come stratificare clinicamente i pazienti che si presentano con sintomi di neuropatia e determinare chi potrebbe beneficiare di una consultazione specialistica e quali prove sono adatte per coloro che non hanno bisogno di consultazione; (3) come trattare i sintomi della neuropatia periferica dolorosa.
In questa revisione gli autori hanno cercato di affrontare tutti e 3 queste problematiche cliniche.Per quanto concerne il primo punto, e quindi lo screening, i medici annualmente valutano i loro pazienti diabetici per eventuale insorgenza di NP attraverso test che utilizzano stimoli tattili e con la valutazione dei riflessi della caviglia. Quando sintomatiche, le NP si manifestano con: dolore neuropatico (bruciore, scossa elettrica, pugnalata), sintomi da deficit sensitivo, motorio e autonomico (parestesie, intorpidimento, debolezza).
Non basta la valutazione clinica perché molti pazienti diabetici con NP in realtà sono asintomatici e spesso bisogna effettuare più test sullo stesso soggetto.Quando viene confermata la presenza di NP quest’ultima va caratterizzata attraverso sintomi clinici.La maggior parte delle neuropatie periferiche dipendono dalla durata, per lo più sensoriali, e clinicamente da lievi a moderate, senza maggiori limitazioni funzionali.
Queste neuropatie spesso possono essere efficacemente valutate e gestite senza consultazione specialistica.Indipendentemente dal modello clinico di coinvolgimento, pazienti con insorgenza acuta o subacuta dei sintomi o neuropatie progressive o funzionalmente limitanti devono essere considerati per la consultazione neurologica.Allo stesso modo, i medici dovrebbe approfondire l’analisi di qualunque paziente in cui ci sia un’incertezza clinica.Il trattamento della neuropatia periferica ha l’obiettivo di controllare i sintomi e di prevenirne la progressione.
Il sintomo maggiormente limitante nell’NP è il dolore neuropatico. I trattamenti di prima linea includono anticonvulsivanti ligando a2-d del canale del calcio presinaptico (gabapentin o pregabalin)che bloccano il canale e, quindi, diminuiscono la trasmissione nocicettiva, antidepressivi triciclici (ammine secondarie come la nortriptilina e desipramina che hanno meno effetti negativi delle ammine terziarie come l’amitriptilina), o inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (duloxetina).
La scelta di farmaci di prima linea è fatta sulla base di comorbidità dei pazienti. E’ stato anche visto che combinare più agenti con meccanismi d’azione differenti può portare a migliori risultati. Se fallisce un trattamento di prima scelta bisogna provarne un altro.
Nel trattamento delle neuropatie, le linee guida consigliano di associare in prima istanza due trattamenti di prima linea.
Fanno parte della seconda e terza scelta farmaci oppioidi che però hanno un profilo di rischio più elevato nel lungo periodo.Esistono inoltre degli agenti coadiuvanti terapeutici come l’acido α-lipoico a 600mg/die, attivo sia sul dolore neuropatico che sui deficit sensitivi e motori.Tale molecola è inserita tra gli agenti di 1a linea nel trattamento delle NP.
In conclusione, di fronte a un soggetto con neuropatia periferica è importantissima una corretta diagnosi soprattutto quando i sintomi sono poco chiari. A questo punto è necessario eliminare la causa scatenante e cercare di controllare i sintomi con varie tipologie di trattamenti, anche unendo più trattamenti di prima linea insieme e col supporto di coadiuvanti terapeutici.
Emilia Vaccaro
Watson JC1, Dyck PJ2. Peripheral Neuropathy: A Practical Approach to Diagnosis and Symptom Management. Mayo Clin Proc. 2015 Jul;90(7):940-51. doi: 10.1016/j.mayocp.2015.05.004.
da PHARMASTAR
