Nuova presa di posizione ADA/EASD sulla scelta degli ipoglicemizzanti
Su Diabetes Care è appena stata pubblicata una revisione di un ‘position statement’ sulla gestione dell’iperglicemia nei pazienti con diabete di tipo 2, aggiornato su richiesta dell’American Diabetes Association (ADA) e della European Association for the Study of Diabetes (EASD).
Da giugno a settembre 2014, gli esperti del gruppo che aveva scritto le linee guida pubblicate nel 2012, quando c’erano pochi dati di confronto sull’efficacia del trattamento a lungo termine con i vari ipoglicemizzanti, si sono riuniti nuovamente per aggiornare il documento tenendo conto dei dati degli studi clinici più recenti.
“Non si è ritenuto necessario produrre un nuovo position statement” affermano gli autori. “Invece, il gruppo si è concentrato su quelle aree in cui nuove evidenze suggerivano la necessità di una revisione”.
Tra le varie aree critiche affrontate dal team (presieduto da Silvio E. Inzucchi, della Yale University di New Haven, e David R. Matthews, dell’Università di Oxford) ci sono quelle degli obiettivi glicemici e delle strategie terapeutiche.
Nel documento appena pubblicato si sottolinea che, in base a quanto emerso negli studi recenti, ridurre l’incidenza dell’iperglicemia permette di diminuire sia l’insorgenza sia la progressione delle complicanze macrovascolari, ma si aggiunge anche che l’impatto del controllo glicemico sulle complicanze cardiovascolari resta incerto ed è importante personalizzare l’approccio terapeutico.
Gli autori scrivono che è necessario bilanciare i benefici del controllo glicemico con i suoi potenziali rischi, tenendo conto, tra i vari fattori, degli effetti negativi dei farmaci ipoglicemizzanti (in particolare l’ipoglicemia) dell’’età del paziente e del suo stato salute.
Inzucchi e i colleghi osservano che la disponibilità degli inibitori del co-trasportatore del sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2) rappresenta un cambiamento importante per quanto riguarda le possibilità terapeutiche rispetto alla versione precedente del ‘position statement’.
Gli autori sottolineano che i timori sollevati in passato circa il possibile aumento del rischio di cancro alla vescica associato al trattamento con tiazolidinedioni sono stati dissipati; tuttavia, consigliano di utilizzare con cautela gli inibitori della dipeptidil peptidasi-4 (DPP-4) alla luce dei possibili effetti avversi cardiovascolari e dei potenziali problemi al pancreas legati a questa classe, nonché agli agonisti del recettore del glucagon-like peptide-1 (GLP-1).
“Nell’utilizzo di qualsiasi farmaco, nei pazienti con diabete di tipo 2 vanno controbilanciati l’efficacia ipoglicemizzante, il profilo degli effetti collaterali, la previsione di ulteriori vantaggi, i costi e altri aspetti pratici della cura, come la posologia e le necessità di monitoraggio del glucosio” scrivono gli esperti.
Nel documento si evidenziano anche le richieste giunte da più parti di politiche meno restrittive per quanto riguarda la prescrizione della metformina – tuttora prima scelta per la monoterapia – nei pazienti con insufficienza renale lieve o moderata, mentre si invitano i colleghi ad adottare le dovute cautele quando si scelgono gli agenti di seconda linea nei pazienti con insufficienza renale.
Di recente, proprio Inzucchi e altri autori hanno pubblicato una review su JAMA nella quale si conclude che i medici possono estendere l’impiego della metformina anche ai pazienti affetti da diabete di tipo 2 con nefropatia lieve o moderata.
Riguardo alle terapie combinate a due e tre farmaci, il gruppo sottolinea che al momento non è possibile fornire alcuna raccomandazione basata sull’evidenza circa l’utilizzo degli inibitori dell’SGLT2 in combinazione con gli agonisti del GLP1 perché non ci sono dati al riguardo. Anche se i medici possono valutare farmaci aggiuntivi per trattare pazienti con livelli ben al di sopra del target di HbA1c ≥9% (≥75 mmo), ribadiscono gli esperti, finora non è stato dimostrato alcun vantaggio nel raggiungimento del target glicemico in tempi più rapidi.
“Fintanto che non si può garantire uno stretto follow-up, la terapia sequenziale è un’opzione ragionevole, anche nei pazienti con livelli di HbA1c in questo range” scrivono Inzucchi e i colleghi..
S.E. Inzucchi, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach: Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2014; doi:10.2337/dc14-2441.
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da PHARMASTAR
