Nuove indicazioni ADA/EASD su iperglicemia nel diabete di tipo 2
L’American Diabetes Association (ADA) e la European Association for the Study of Diabetes (EASD) hanno prodotto un position statement congiunto in cui si sottolinea l’importanza di un approccio centrato sul paziente nel trattamento dell’iperglicemia nei soggetti con diabete di tipo 2. Le nuove ndicazioni sono state pubblicate contemporaneamente online il 19 aprile su Diabetes Care e Diabetologia.
Vivian Fonseca, presidente dell’ADA per la medicina e della scienza, nonché professore di medicina ed endocrinologia alla Tulane University di New Orleans, ha spiegato in un’intervista che le ultime linee guida centrate specificamente sulla gestione dell’iperglicemia risalgono a circa 4-5 anni fa e il nuovo documento, appena uscito, tiene conto degli sviluppi più recenti in questo ambito.
A spingere le due società scientifiche a formulare il nuovo postion paper sono state anche la crescente complessità e le controversie riguardo all’attuale gestione della glicemia nelle persone con diabete di tipo 2. Tra i fattori che complicano la gestione vi sono il numero e la varietà crescente di farmaci disponibili, le questioni riguardanti i potenziali effetti avversi e nuove incertezze riguardo agli effetti di un controllo glicemico intensivo sulle complicanze macrovascolari. Per esempio, gli inibitori della dipeptidil peptidasi-4 (DPP4) sono diventati disponibili dopo la pubblicazione delle precedenti linee guida.
Fonseca (che non ha partecipato alla stesura del documento) ha spiegato, per esempio, che c’è stato un piccolo cambiamento relativamente al target glicemico ottimale di glucosio nel sangue. Sulla base dei risultati dello studio ACCORD e di altri trial, l’ADA ha fissato in generale il valore target di emoglobina glicata (HbA1c) al 7%, ma con qualche personalizzazione. “Per i pazienti con malattie cardiovascolari, un’aspettativa di vita ridotta e diversi problemi di salute, per esempio, il target può essere più alto, mentre per quelli molto motivati e nei quali la malattia è stata diagnosticata di recente può essere più basso.
Un altro cambiamento recente che ha portato a formulare le nuove linee guida è il riconoscimento che molti pazienti diabetici possono aver bisogno di una politerapia.
Piuttosto che proporre algoritmi di trattamento ben definiti, le nuove linee guida sono in un certo senso meno prescrittive e più centrate sul paziente. Le raccomandazioni sono infatti personalizzate in base alle esigenze, alle preferenze e alla tolleranza individuali del paziente, oltre a tenere conto delle differenze di età e del decorso della malattia. Altri fattori di cui possono tenere conto i piani individualizzati di trattamento comorendono i sintomi specifici del paziente, le condizioni di comorbidità, il peso, la razza e l’ etnia, il sesso e lo stile di vita.
Le principali raccomandazioni contenute nel nuovo documento ADA/EASD sono le seguenti:
– gli obiettivi glicemici e i trattamenti ipoglicemizzanti devono essere personalizzati in base alle caratteristiche specifiche del paziente;
– il caposaldo di ogni programma di trattamento del diabete di tipo 2 resta ancora la dieta, l’attività fisica e l’educazione del paziente;
– la metformina, in assenza di controindicazioni, è il farmaco preferito di prima linea;
– i dati sull’uso di altri agenti diversi dalla metformina sono limitati; un approccio ragionevole è quello di utilizzare una terapia di combinazione aggiungendo alla metformina da uno a due ulteriori agenti orali o iniettabili, al fine di minimizzare per quanto possibile gli effetti collaterali.
– per mantenere il controllo glicemico, molti pazienti in ultima analisi hanno bisogno dell’insulina in monoterapia o in combinazione con altri farmaci;
– quando possibile, il paziente dovrebbe essere coinvolto in tutte le decisioni terapeutiche, incentrate sulle sue preferenze, i suoi bisogni e i suoi valori.
– un importante obiettivo terapeutico deve essere la riduzione globale del rischio cardiovascolare.
“Si inizia con la metformina e se non si raggiunge il target glicemico fissato nel giro di 3 mesi, si cambia terapia in base ai fattori specifici di ciascun paziente”, ha spiegatoFonseca, il quale ha aggiunto che in assenza di buoni studi di confronto tra tutte le strategie disponibili, la decisione si basa su fattori individuali come l’accettazione oppure no di una terapia autoiniettiva oppure la necessità o meno di dimagrire. “Se la metfromina non funziona, si prova un’altra opzione, ma ora non c’è più un albero decisionale ben definito come quello presente nelle linee guida precedenti sull’iperglicemia, perché le nuove raccomandazioni sono più centrate sul paziente” ha detto l’esperto.
In realtà, secondo Fonseca, le linee guida appena pubblicate dovrebbero essere più facili da implementare poiché sono caratterizzate da una flessibilità molto maggiore nella gestione, offrendo ai medici una sorta di ‘mappa stradale’ piuttosto che un unico percorso da seguire.
Fonseca ha anche detto che in generale le linee guida dell’ADA al momento sono seguite abbastanza ampiamente e se ne stanno vedendo i benefici Negli ultimi 10-15 anni, infatti, i valori di HbA1c si sono abbassati e lo scorso anno si è iniziato ad avere un calo delle percentuali di cecità correlata al diabete, retinopatia, dialisi e amputazione. “Ma sono ancora molti i pazienti con queste complicanze, per cui c’è ancora molta strada da fare” ha rimarcato il presidente.
In un editoriale di commento, l’editor di Diabetes Care, William Cefalù, scrive che l’aspetto più interessante del nuovo documento rispetto ai precedenti è di sottolineare chiaramente che un approccio uguale per tutti non va bene.
Anche il presidente EASD Andrew Boulton ha dichiarato di apprezzare le nuove linee guida per il loro approccio centrato sul paziente. “Il diabete è una condizione che colpisce i pazienti in molteplici modi” ha detto Boulton in un comunicato stampa “Le nuove linee guida adottano un approccio più olistico, concentrandosi sul trattamento del paziente come un singolo individuo e sulla comprensione del fatto che i trattamenti devono essere ‘su misura’, un approccio che probabilmente migliorerà non solo la cura del soggetto diabetico, ma anche la sua qualità di vita”.
ManagementofHyperglycemiainType2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) Diabetes Care April 19, 2012 Published online before print April 19, 2012, doi: 10.2337/dc12-0413
