Nuove linee guida AACE/ACE per la gestione del diabete di tipo 2
L’American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) e l’American College of Endocrinology (ACE) hanno appena diffuso nuove linee guida pratiche aggiornate, più complete e “riviste in modo sostanziale” per sviluppare un piano ottimale di gestione dei pazienti con diabete di tipo 2. Lo sforzo degli autori è stato quello di andare al di là del controllo glicemico e di affrontare anche il tema dei molteplici fattori di rischio. Inoltre, il nuovo documento affronta brevemente anche il tema dell’impiego dell’insulina nei pazienti con diabete di tipo 1.
Le linee guida contengono anche un algoritmo aggiornato, in formato di facile utilizzo e presentato come un percorso di trattamento illustrato. Entrambi i documenti appaiono nel numero di aprile della rivista Endocrine Practice.
“Sono emerse molte nuove informazioni che era giunto il momento di inserire nelle raccomandazioni per la pratica clinica” ha detto Yehuda Handelsman, presidente dell’ACE e della task force che ha redatto le linee guida, in un’intervista. “Abbiamo, infatti, aumentato le nostre raccomandazioni da 43 a 67, aggiungendo diversi nuovi capitoli e aree che si sono sviluppate negli ultimi anni”.
Il nuovo documento si fa promotore della personalizzazione degli obiettivi per i singoli pazienti e lo sviluppo di un piano di gestione personalizzato. Inoltre, si offrono raccomandazioni cliniche per la valutazione e la gestione dell’obesità, delle dislipidemie, dell’ipertensione, delle malattie renali, delle malattie cardiovascolari, dell’ipoglicemia e della terapia anti-iperglicemica per evitare complicanze.
Inoltre, in aggiunta agli argomenti trattati nelle linee guida precedenti, risalenti al 2011, la versione aggiornata offre nuove informazioni sulle vaccinazioni, sul rischio di cancro, sulla gestione del prediabete, sui disturbi del sonno, sulla depressione tra i pazienti diabetici e su come gestire i pazienti che fanno lavori per i quali un’ipoglicemia è particolarmente pericolosa. In particolare, sono state notevolmente riviste e aggiornate le discussioni sulla gestione dell’ipertensione, la gestione della nefropatia, l’ipoglicemia e la terapia anti-iperglicemica.
Grande enfasi è data alla personalizzazione degli obiettivi di trattamento in termini di perdita di peso, glicemia, lipidi e gestione dell’ipertensione. “Noi medici trattiamo l’intero paziente, non solo una condizione ristretta” ha detto Handelsman. “Pertanto, si consiglia un approccio globale, che permetta al clinico di affrontare e saper gestire le diverse condizioni associate al diabete. Quindi, non solo la gestione della glicemia, ma anche quella dell’obesità, dell’ipertensione, della dislipidemia, della prevenzione delle malattie cardiache ecc. “.
Le linee guida contengono una sintesi di 67 raccomandazioni per la pratica clinica che rispondono a 24 domande chiave che coprono l’intero spettro della gestione del diabete.
L’algoritmo, pubblicato la prima volta nel 2013, sottolinea l’importanza degli interventi medici e chirurgici per i pazienti diabetici obesi o in sovrappeso, così come la prevenzione del diabete nei pazienti ad alto rischio con prediabete. Inoltre, comprende anche tutte le classi di antidiabetici approvati dalla Food and Drug Administration, elencando le varie opzioni terapeutiche in base al livello di emoglobina glicata (HbA1c) di un paziente.
In particolare, l’algoritmo si basa sul valore iniziale di HbA1c, suggerendo una gerarchia di utilizzo dei farmaci.
Per i pazienti con un livello iniziale di HbA1c <7,5%, la terapia iniziale può includere metformina, un agonista del recettore del GLP-1, un inibitore della DPP-4, un inibitore dell’SGLT2 o un inibitore dell’alfa-glucosidasi (raccomandazione di grado C). Per questi pazienti, i tiazolidinedioni, le sulfonilureee o le glinidi possono essere prese in considerazione come trattamento alternativo, ma vanno usate con cautela (raccomandazione di grado C).
Per i pazienti con un livello iniziale di HbA1c > 7,5%, l’algoritmo prevede di iniziare con metformina (a meno che non sia controindicata) più un secondo agente (preferendo quelli con un basso potenziale di ipoglicemia, e quelli con un effetto neutro sul peso o associati a una perdita di peso) (raccomandazione di grado C). Come agenti di seconda linea si possono considerare come alternative gli agonisti del recettore del GLP-1, gli inibitori della DPP-4, gli inibitori dell’SGLT2, i tiazolidinedioni e l’insulina basale. In alcune situazioni, possono essere utili per il controllo glicemico colesevelam, bromocriptina o un inibitore dell’alfa-glucosidasi (raccomandazione di grado C). Le sulfoniluree e le glinidi sono considerate alternative meno desiderabili, per via del rischio di ipoglicemia da cui sono gravate (raccomandazione di grado B).
Per i pazienti con un livello iniziale di HbA1c > 9% che hanno sintomi di iperglicemia, l’algoritmo raccomanda l’insulina da sola o in combinazione con metformina o altri agenti orali (raccomandazione di grado A). Inoltre, per ridurre l’iperglicemia postprandiale, l’HbA1c e il peso corporeo si possono utilizzare come aggiunte alla terapia insulinica prandiale pramlintide e gli agonisti del recettore del GLP-1 (raccomandazione di grado B).
“Anche se le nuove linee guida sono un documento molto completo, con centinaia di referenze bibliografiche, sono scritte in modo semplice, con uno stile a domande e risposte. Ci sono 24 domande, e il medico può identificare velocemente la domanda specifica di suo interesse e trovare la relativa raccomandazione ” ha detto Handelsman.
Alessandra Terzaghi
Y. Handelsman, et al. AACE/ACE Clinical Practice Guidelines For Developing A Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan – 2015. Endocr Pract. 2015;doi:10.4158/EP15672.GL.
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