Nuove opportunità terapeutiche per il controllo della glicemia

Analoghi dell’insulina, ad azione rapida e a lunga durata, e insulina inalatoria: sono queste le principali frontiere terapeutiche per il diabete mellito illustrate dagli esperti al congresso della Società Italiana di Diabetologia “Panorama Diabete”, in corso al Palazzo del Turismo di Riccione.

Le insuline modificate (o analoghi dell’insulina) sono state concepite per sostituire nel paziente diabetico, in modo efficace e sicuro, le importanti funzioni che l’insulina esercita nel soggetto normale. Nel diabetico l’insulina convenzionale, una volta iniettata, viene assorbita lentamente, determinando un modesto ma persistente incremento dei livelli di insulina circolanti, con conseguente aumento della glicemia subito dopo il pasto e rischio di abbassamento eccessivo (ipoglicemia) dopo qualche ora dal pasto.

“Gli analoghi sono stati realizzati grazie all’ingegneria molecolare per ovviare a questi problemi – ha spiegato il dott. Gabriele Perriello del Dipartimento di Medicina Interna dell’Università di Perugia – e quindi per consentire di raggiungere e mantenere l’ambizioso obiettivo terapeutico della normalizzazione del tasso glicemico. Gli analoghi ad azione rapida (lispro, aspart e glulisina) presentano un assorbimento rapido, riducendo a pochi minuti l’intervallo tra iniezione e pasto, che viene di solito raccomandato con le insuline convenzionali”.

Buone le evidenze raccolte sinora: in uno studio multicentrico effettuato in 5 centri italiani (Catania, Messina, Milano, Padova, e Perugia) la somministrazione di analogo aspart ha determinato una riduzione di circa il 20% delle escursioni glicemiche dopo pasto, rispetto all’insulina umana, in 37 pazienti con diabete tipo 2.

Gli analoghi insulinici a lunga durata (glargine e detenir) si pongono invece come alternative alle insuline ad azione intermedia (NPH e ultralenta). “Uno studio del nostro Dipartimento – ha detto Perriello – ha mostrato che in 181 pazienti con diabete tipo 1 l’analogo a lunga durata d’azione glargine, inserito in uno schema insulinico intensivo, ha determinato nell’arco di un anno un miglioramento del controllo glicemico con riduzione significativa dell’emoglobina glicata di 0,5% e del 50% degli episodi ipoglicemici rispetto all’insulina convenzionale ad azione intermedia”.

In alternativa all’insulina comunemente iniettata per via sottocutanea, inoltre, la somministrazione d’insulina per via inalatoria può garantire una rapida e uniforme disponibilità dell’insulina in occasione del pasto ed agevolare l’impiego dell’insulina nei pazienti che rifiutano di praticare l’iniezione. Purtroppo la minore e variabile efficacia dell’insulina polmonare rispetto all’insulina somministrata per via sottocutanea, assieme all’impiego di inalatori poco maneggevoli nel dosaggio dell’insulina, possono limitare la diffusione di questo tipo di approccio fino a quando non verranno risolti i problemi legati alla sicurezza e tollerabilità a lungo termine.

A fronte delle nuove possibilità terapeutiche, le evidenze scientifiche e le opinioni degli esperti sulle nuove insuline sono ancora contraddittorie. L’analisi sistematica dei risultati di 42 studi clinici effettuati in più di 7.000 pazienti da parte dell’organizzazione Cochrane ha dimostrato solo un minimo beneficio degli analoghi ad azione rapida rispetto alle insuline convenzionali nella maggioranza dei diabetici trattati con insulina. In particolare, non è stato osservato alcun miglioramento del controllo glicemico nei pazienti con diabete tipo 2 o diabete gestazionale.

La prudenza è dunque d’obbligo: le nuove insuline sono utilizzate da poco tempo e in un numero limitato di pazienti, così da determinare di fatto un loro impiego non ancora ottimale. “Solo attraverso un’adeguata informazione del diabetologo ed istruzione del diabetico si possono sfruttare a pieno le potenzialità di queste nuove scoperte – ha concluso Perriello -. Nei prossimi anni, grazie a una maggiore circolazione delle nuove insuline, potremmo avere una risposta definitiva in senso positivo o negativo sui vantaggi relativi all’impiego di nuove tecnologie per la terapia insulinica intensiva nei pazienti con diabete mellito”.