Qual è il farmaco migliore per la gestione del dolore da neuropatia diabetica?

Una nuova ricerca sul confronto tra l’efficacia di diversi farmaci analgesici utilizzati per la gestione del dolore nei pazienti con neuropatia diabetica non ha individuato alcun chiaro vincitore anche se, puntando al rapporto costo efficacia, gli autori fanno emergere il trattamento con antidepressivi triciclici come quello di prima linea. I dati sono stati pubblicati su un numero recente di Annals of Internal Medicine.

Quello che emerge, dicono i ricercatori guidati dal dr. Marcio Griebeler (Sanford Health, Sioux Falls, South Dakota), è che molti analgesici di diverse classi farmacologiche, inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI), anticonvulsivanti, antidepressivi triciclici (TCA) e la capsaicina topica allo 0,75% sembrano essere efficaci nella gestione a breve termine di questa condizione.

Brian Callaghan (University of Michigan, Ann Arbor, Michigan), coautore di un editoriale di accompagnamento allo studio, ha aggiunto: «Abbiamo quattro classi di farmaci che sono chiaramente migliori del placebo ma è difficile il confronto testa a testa tra di loro e non abbiamo sufficienti informazioni per dire quale farmaco sia realmente il migliore. Personalmente, non uso molto la capsaicina a causa degli effetti collaterali, ma le altre tre classi di farmaci hanno prove comparabili della loro efficacia, così per confrontarle penso alle comorbilità, gli effetti collaterali e al costo».

Mancando studi testa a testa ed essendo questo tipo di confronto difficile, il dr. Griebeler e i suoi coautori hanno cercato di rispondere alla domanda se c’era un farmaco migliore di altri per qualsiasi neuropatia diabetica: «Dal momento che erano pochi gli studi testa a testa, abbiamo dovuto fare i confronti indiretti con placebo come agente di confronto; abbiamo trovato che alcuni farmaci erano un po ‘meglio di altri, ma non c’era una grande differenza tra di loro, quindi non siamo riusciti a dare una forte raccomandazione per nessuno di loro».

Studi randomizzati controllati e Testa a Testa
Il dr Griebeler e colleghi hanno analizzato un totale di 65 studi clinici controllati randomizzati coinvolgenti un totale di 12,632 in cui erano stati valutati 27 interventi farmacologici per il dolore da neuropatia diabetica.

Di questi, nove erano prove head-to-head in cui venivano confrontati farmaci di diverse classi farmacologiche.
Gli autori hanno sottolineato che: «In generale, gli studi erano brevi (follow-up medio, a 14 settimane) su uomini di mezza età con diabete di tipo 1 o 2 da più di 5 anni».
I risultati dei nove studi sono stati espressi come una differenza media standard (SMD) nella riduzione del dolore e hanno indicato che farmaci SNRI e triciclici riducevano il dolore in maniera più efficace degli anticonvulsivanti (SMD, -0.34) e della capsaicina topica 0,75%.

A causa della carenza di studi testa a testa il dr Griebeler e i suoi colleghi hanno utilizzato un network di meta-analisi per confrontare indirettamente queste classi di farmaci. Anche se hanno scoperto che gli SNRI sono più efficaci degli antidepressivi triciclici e che gli anticonvulsivanti sono meglio della capsaicina topica, i risultati di altri confronti tra queste quattro categorie di farmaci non hanno portato a differenze significative.

In conclusione, gli autori evidenziano che «le prove sono scarse, per lo più indirette e derivata da brevi prove, poco chiare o ad alto rischio di bias. Il nostro network di meta-analisi ha quindi implicazioni per le future attività di ricerca e sottolinea la necessità di studi clinici controllati randomizzati progettati in maniera puntuale e di maggiori confronti testa a testa sui farmaci più comunemente usati per la neuropatia diabetica dolorosa (vale a dire, amitriptilina, gabapentin, pregabalin e duloxetina).»

Solo Pregabalin e Duloxetina approvati per la neuropatia diabetica dolorosa
Gli autori hanno notato che sono state proposte diverse raccomandazioni e consigli per la gestione della neuropatia diabetica dolorosa.
La Federazione Europea delle Società Neurologiche raccomandava nel 2010 che triciclici, gabapentin, pregabalin e SNRI (duloxetina e venlafaxina Inclusa) dovrebbe essere usati come farmaci di prima linea. Oppioidi forti e tramadolo sono considerati come farmaci di seconda o terza linea.

Nel 2011, il gruppo di esperti di Toronto sulla neuropatia diabetica ha proposto raccomandazioni simili, mentre l’American Academy of Neurology raccomanda il pregabalin come opzione di prima linea, considerando che la venlafaxina, duloxetina, amitriptilina, gabapentin, valproato, oppioidi (morfina solfato, tramadolo, e ossicodone a rilascio controllato) e la capsaicina dovrebbe essere considerati più tardi.

I medici fanno comunque notare, tuttavia, che «solo pregabalin e duloxetina sono approvati dalla Food and Drug Administration e l’Agenzia europea per i medicinali per il trattamento del dolore neuropatico nel diabete»

Il costo può essere un fattore di decisione
Nel loro editoriale di accompagnamento, il dr Callaghan e la collega dr.ssa Eva Feldman (University of Michigan, Ann Arbor) aggiungono: «quali farmaci i medici devono prescrivono mentre aspettiamo la prova definitiva? Purtroppo, le attuali linee guida e la FDA degli Stati Uniti non rispondono a questo quesito.»
Si sottolinea che una delle marcate differenze tra i farmaci usati per il trattamento della neuropatia diabetica è il costo.
Come ha osservato il dr Callaghan, gabapentin e pregabalin hanno entrambi lo stesso meccanismo d’azione e agiscono allo stesso modo per alleviare la neuropatia diabetica dolorosa. Eppure gabapentin è 10 volte più conveniente rispetto all’altro.

Nel frattempo il costo della venlafaxina, anche se ora disponibile genericamente, rimane alto e non è molto inferiore al costo di duloxetina.
Il dr. Callaghan ha aggiunto: «gli antidepressivi triciclici sono sul mercato da molto tempo. La loro quota di mercato nel corso degli anni è diminuita, sono probabilmente il farmaco migliore per trattare questa problematica e anche il più economico. L’approvazione di pregabalin e duloxetina per il trattamento della neuropatia diabetica dolorosa ha dato più risalto a questi due agenti rispetto agli altri, e forse un’ingiusta quota di mercato. Penso che il costo sia una componente importante nella scelta dei farmaci, se i farmaci sono uguali, perché non utilizzare quelli più economici?

Considerando il prezzo attuale di questi farmaci, crediamo che il miglior approccio costo-efficacia è quello di provare uno o più antidepressivi triciclici come farmaci di prima linea, seguito da gabapentin. Le opzioni ad alto costo di venlafaxina, duloxetina e pregabalin devono essere riservate a quando altri farmaci hanno fallito.»

Emilia Vaccaro

Painful Diabetic Neuropathy: Many Similarly Effective Therapies With Widely Dissimilar Costs Brian C. Callaghan Ann Intern Med. 2014;161:639-649, 674-675
leggi

 

 

da PHARMASTAR