Schemi terapeutici personalizzati

D:

 Gent.mo dr. Viscardi,

Le scrivo approfittando della Sua cortese disponibilita’ professionale, in cerca di un Suo prezioso aiuto per migliorare il controllo metabolico di mio figlio
N. Egli e’ nato nell’ottobre 1999, ed ha avuto un esordio di diabete diprimo tipo a fine agosto 2007.

Attualmente N pesa circa 28 Kg, ed esegue il seguente schema terapeutico multiiniettivo: a prima colazione (ore 8 circa) 2-3 U di Novorapid, a colazione
(ore 13 circa) 9-10 U di Novomix 30, a cena (ore 20 circa) 3-4 U di Novorapid, prima di coricarsi (ore 20 – 22, senza significative differenze di esito) 12-13
U di Lantus.

Nonostante la nostra, ritengo, grande attenzione verso la terapia (con la ricerca di una dieta il piu’ possibile ricca di fibre e con un corretto apporto di carboidrati a basso indice glicemico; con 8 controlli glicemici nella media delle 24 ore; talvolta con una quinta somministrazione correttiva d’insulina),
e la serena ed attenta collaborazione di Nicola stesso, i risultati sono ben al di sotto delle aspettative: ad una glicata all’esordio di 12.4 sono seguite a
distanza di tre mesi circa altre due glicate di 8.4 ed 8.6, rispettivamente.

L’andamento delle glicemie di N e’ estremamente altalenante, ed egli sembra molto sensibile alle minime variazioni alimentari, emotive, ormonali ed
iniettive (grandissima differenza di effetto a seconda del sito d’iniezione: ad esempio Novorapid sulla coscia non agisce in tempo utile).
Abbiamo constatato come un apporto importante di insulina basale (nella fattispece di Lantus, con un’ulteriore aggiunta di “analogo-protaphane” nel 70% del Novomix 30 a pranzo) sia estremamente stabilizzante, cosicche’ cerchiamo di mantenere sempre il piu’ alto possibile il contributo di Lantus
(compatibilmente alla differenza tra i valori glicemici misurati al momento di coricarsi ed al risveglio).
Abbiamo poi constatato come la regolare attivita’ motoria, ed in particolare lo “svago” del fine settimana, abbia un benefico effetto sulle glicemie di N.
Al contrario, altre attivita’ motorie che richiedono appena un po’ di impegno in piu’, come ad esempio lo sci od il pattinaggio, hanno stranamente su N un importante effetto iperglicemizzante (troppo impegno? stress?).

Si presentano infine due importanti “anomalie” che ostacolano un buon controllo metabolico di Nicola: esse sembrano particolarmente difficili da correggere, in particolare perche’ si presentano frequentemente ma non costantemente (percio’, almeno cosi’ noi riteniamo, “anomalie” difficili da gestire anche in caso di eventuale terapia con microinfusore):
a) “effetto tramonto”: la Lantus termina la sua efficacia ben prima delle 24 ore, cosi’ la integriamo con Novomix 30 alle 13.00; spesso va bene (glicemie
tra 70 e 150 nell’arco dell’intero pomeriggio), ma piu’ di qualche volta la glicemia risale rapidamente tra le 16.00 e le 20.00, sino ad arrivare a 300-400.
b) N si corica dopo circa due-tre ore dall’iniezione di Novorapid serale con glicemia ottimale, ed ha appena iniettato la Lantus (abbiamo provato in orari variabili tra la contemporaneita’ con Novorapid sino a due-tre ore dopo).
Durante le prime ore di sonno la glicemia tende mediamente a risalire, con un picco massimo verso le 2.00-3.00 del mattino. Talvolta il valore resta entro
buoni limiti, altre volte invece si alza cosi’ tanto da richiedere una iniezione aggiuntiva di Novorapid in piena notte. Abbiamo provato ad aumentare
di un poco il bolo di Novorapid per cena, ma cio’ induce una ipoglicemia 1.5 – 2 ore dopo l’iniezione. Se invece proviamo ad aumentare ulteriormente la Lantus non otteniamo risultati significativi nella prima parte critica della notte, e rischiamo piuttosto una ipoglicemia all’alba.

Come vede nel suo complesso il quadro terapeutico che stiamo adottando con N.? Come mai gli esiti sono cosi’ mediocri? Puo’ aiutarci a migliorare la
terapia?
Grazie di cuore,

R.

 

R: 

Mail molto dettagliata e ricca di particolari; come tale meriterebbe perlomeno un minimo di confronto a quattrocchi.
Cercando di fare una riflessione in generale, lo schema che utilizzate per vostro figlio non è sostanzialmente dissimile da schemi che anch’io utilizzo con i miei bambini o ragazzi con diabete. Sull’uso delle premiscelate (mix 30) c’è sempre l’incoveniente pero’ del dosaggio in quanto qualsiasi modifica della dose prevede la modifica di entrambe le insuline lenta e rapida che non sempre corrisponde alle reali esigenze.
Diverse sono le variabili che interferiscono con il profilo glicemico: lo stress puo’ esserne uno; la stessa attivita’ fisica di per sè richiede attenzioni sia in termini di controllo glicemico e quindi di dosaggio insulinico che di scelta alimentare. Molti miei ragazzi inoltre fanno il percorso del calcolo dei carboidrati per stabilire un giusto rapporto tra quanti carboidrati assumono e quanta insulina fare di conseguenza, tenendo conto anche della glicemia di partenza e quindi sapendo applicare correttamente il fattore di correzione (quanta insulina rapida devo fare per riportare la mia glicemia nel target previsto per quella fascia oraria). La lantus nella mia esperienza non si rivela insulina che dura 24 ore ma iniettata solitamente vero le 22, copre bene la notte, mattinata e poi tende a scemare nel pomeriggio rendendosi quindi necessario una eventuale copertura con lenta a pranzo. Anche qualche mio bambino ha notato un effetto di rialzo glicemico notturno seppur utilizzando lantus. In alcuni ho risolto utilizzando una rapida tradizionale a cena al posto dell’analogo
rapido. Certo è che il microinfusore, nella mia esperienza, per le sue caratteristiche puo’ essere un ulteriore strumento a disposizione per affrontare il problema della eccessiva variabilita’ glicemica che è una delle indicazioni terapeutiche.
Insomma partendo da queste premesse molto generali, penso che sia il caso di riparlarne con il suo diabetologo, trovando insieme la strategia migliore. Capisco il vostro sconforto, ma si puo’ e si deve guardare in avanti con rinnovato ottimismo.Gli strumenti ci sono, le possibilita’ ci sono.

A vostra disposizione quando lo vorrete
Matteo Viscardi

D:

Grazie, dr. Viscardi, per la Sua cortese ed immediata risposta.

Effettivamente ci siamo resi conto del limite delle premiscelate: tuttavia cerchiamo di centrare il bersaglio in questo modo, nel tentativo di rendere il piu’ presto possibile autonomo N – con la semplificazione della pratica iniettiva – nella pausa pranzo a scuola, in modo da ridurre la nostra “invadenza” nei suoi confronti.

Inoltre abbiamo gia’ provato qualche tempo fa a sostituire l’analogo rapido con una rapida tradizionale (Actrapid) per la cena: in effetti cio’ ha funzionato circa il 50% delle volte, riducendo un poco l’iperglicemia notturna, al costo tuttavia di una – seppur minore – iperglicemia nell’immediato post-prandium.
E’ vero che l’iper nelle prime ore che seguono il pasto e’ la piu’ dannosa per l’organismo?

Abbiamo la sensazione che una parte importante dell’instabilita’ glicemica di N andrebbe a posto se solo riuscissimo ad aumentare l’apporto di basale (Lantus). Purtroppo cio’ non sembra attuabile, a causa del gradiente glicemico tra il momento di coricarsi e il risveglio mattutino.
N sembra bruciare una parte importante di Lantus verso l’alba, ed un ulteriore aumento di basale lo porta in ipoglicemia prima del risveglio. Abbiamo sempre iniettato Lantus sulla coscia (come da manuale). Forse scegliendo un altro sito piu’ lento (gluteo?) sarebbe possibile raggirare il problema; magari l’assorbimento potrebbe avvenire in modo piu’ regolare e duraturo. Lei lo ha mai esperimentato?

Infine: leggendo quanto io stesso Le ho scritto, viene naturale ritenere che una calibrazione piu’ oculata sulle risposte metaboliche di N. potrebbe risolversi con l’utilizzo del microinfusore. Una riserva che vedo a proposito di cio’ e’ relativa al fatto che alcune “anomalie” che riscontriamo su N., come ad esempio l’iperglicemia notturna, avviene SPESSO ma NON SEMPRE, cioe’ e’ frequente ma non costante. Se io programmo l’infusore in modo che mi “spiani la curva glicemica” su una statistica basata sui giorni precedenti ed, eventualmente, sulle varianti del momento (attivita’ fisica precedente, pasto piu’ o meno ricco di carboidrati a basso IG etc,), cosa avviene nel caso del “NON SEMPRE”, e cioe’ in quella notte in cui invece l’iperglicemia non si sarebbe presentata? Mi aspetto una ipoglicemia pericolosa. Sbaglio?

Nel ringraziarLa ancora per la Sua disponibilita’,
Le porgo i piu’ cordiali saluti.

R. C.

R:

La sua mail conferma come in effetti la gestione del diabete vada personalizzata, un po’ come ritagliare il vestito nel modo piu’ adatto a quel singolo soggetto. la variabilita’ intraindividuale nell’assorbimento insulinico è qualcosa di appurato anche se come gia’ dicevo diverse sono le variabili che influenzano la variabilita’ glicemica. Penso che sia veramente necessario rivalutare a quattr’occhi la sua situazione con il diabetologo di fiducia. Penso che le armi a disposizione ci siano, vanno un po’ vagliate attentamente, ma insieme al suo team.
Viscardi