Terapia orale o insulina?
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D: Salve, da circa 30 anni convivo con un diabete o, meglio, con una sindrome metabolica classificata come diabete di tipo II. Non ho condotto negli anni passati un buon controllo della glicemia, arrivando ad una serie di danni collaterali anche gravi. Solo per una mia scoperta casuale mi sono reso conto di aver avuto un grave infarto silente e di essere gravemente ammalato alle coronarie: operato con installazione di 3 bypass. Oggi, ho un buon controllo della patologia con una terapia a base di Amaryl e di metformina. Lo specialista che mi seguiva prima, dopo aver visto l’insorgere di proteinuria e un livello di creatinina al di sopra della norma mi ha sospeso la suddetta terapia e mi ha fatto passare immediatamente alle insuline rapide 3xd e a quelle lente 1xd. Il risultato è stato disastroso. La glicemia se ne è andata alle stelle con valori che non sconoscevo: 300-400!!! In altri termini, all’aumentare dell’insulina esogena, mi aumenta il livello di glucosio nel sangue… Recatomi da altro specialista mi sono visto riportare la terapia a quella di prima e cioè: Mattino: Amaryl 4mg + Metformina 850 mg. Pranzo: Metformina 850 mg. Cena: Amaryl 4mg + Metformina 850 mg. Con una dieta intorno a 1500-1700 calorie i livelli glicemici si aggirano in un range tra 90 e 140 a digiuno al mattino. Usualmente i picchi più bassi si rilevano prima di cena. Chi mi aveva in cura precedentemente e mi aveva fatto passare all’insulina mi ha detto che questa terapia è prossima ad “uccidermi” e che lo specialista che mi ha dato questa posologia andrà denunciato per “omicidio colposo”. Il suddetto specialista sostiene infatti che rischio un blocco renale e che data la mia funzionalità cardiaca residua ridotto al 40%, non è da escludere un grosso problema cardiaco. Ovviamente, ho una posologia ipotensiva a base di Coaprovel 300 mg 1xd e ¼ di compressa di lopresor 2xd. Le contraddizioni tra specialisti mi stanno provocando un danno psicologico non indifferente. Le parole usate dallo specialista che continua a predirmi che sarò assassinato dal collega che mi sta trattando con metformina, sostenendo che il mio non è un diabete per insufficienza d’insulina, mi sembrano che siano rappresentative del livello più basso che si possa raggiungere nell’approccio tra medico e ammalato. D’altra parte, la prospettata cura con insuline, malgrado insistita per oltre 30 giorni, ha provocato solo un totale scompenso del diabete. Che fare? Io sono di Palermo ed ho volutamente evitato di fare nomi per rispetto dell’altrui privacy. Grato per un suggerimento. A. C.
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R: gentile Sig. C. capisco bene il suo disorientamento, nulla di peggio quando i medici si contraddicono ad alta voce al letto del paziente! allora, io non ho la verità, ma le fornisco degli elementi obiettivi, a Lei la scelta successiva. E’ imporante che la Sua glicemia sia 100-120 a digiuno, <140 dopo pasto e A1C <7.0%. ottenere questo risultato in presenza di sindrome metabolica non è facile. I farmaci orali sono molto potenti (come Lei ha visto), ma c’è un “consensus” fra società internazionali per lo studio del diabete: quando inizia insufficienza renale è rischioso proseguire con i 2 farmaci orali per una serie di motivi, fra i quali i più importanti sono l’ipoglicemia grave e l’acidosi lattica. Nei casi come il suo si deve usare l’insulina (andava iniziata molto tempo fa), un prodotto naturale compatibile con patologia renale e cardiaca. Ma nel fare questo occorre: -ricordare che Lei è molto insulino-resistente (bisogno di dosi appropriate) -va associata una dieta ipocalorica ferrea per evitare l’aumento di peso -occorre una gestione appropriata della terapia con insulina basale (glargina o detemir) alla sera con 20-30-…50 o più unità per avere una buona glicemia al mattina, e analogo rapido ad ogni pasto (10, 20, 30 U o più) per avere una buona glicemia dopo pasto. la sua esperienza non buona con l’insulina è il risultato di dosi troppo basse per Lei. Non c’è limite alle Unità, si dà ciò che serve. in conclusione, questi sono i fatti, Lei scelga ciò che fare. Il mio consiglio è che Lei si affidi ad un medico esperto nell’uso dell’insulina meglio se da ricoverato. Se vuole può venire a Perugia. cari saluti
D: Gentile Prof. Geremia B. Bolli, la sua sollecita risposta mi ha regalato la gioia di supporre che, tutto sommato, in Italia ci sono persone di buona volontà. GRAZIE! Continuerei a farle un’anamnesi delle mia storia clinica ma sicuramente la infastidirei. Alcune cose, però, mi sento di doverle riferire. Età: 62 anni Altezza: 176 Peso: 90 Durante il trattamento insulinico, anche a dosaggi massicci, la mia risposta era identica alla non assunzione dell’insulina. Stranamente, la mia sperimentale diminuzione dei dosaggi portava alla glicemia meno elevata (per non usare il termine “ più bassa”). La scuola di pensiero, locale, avversa nel mio caso al trattamento insulinico insiste, dopo ricovero e studio, che io continuo a produrre molta insulina ma che il problema sta nei recettori che non la “sentono” più. Parrebbe (mi dicono) che l’aumento dei dosaggi peggiori l’insensibilità dei recettori… Prima di fare la terapia insulinica la mia “glicosilata” era intorno all’eccellente valore di 6,4. Ora, la sua descrizione dei fatti e il lasciare a me “la scelta” non è che mi tranquillizzi molto. Mi chiedo: cosa sta facendo la ricerca per risolvere il problema dei recettori “addormentati”? Alla luce di queste mie ultime note lei ritiene ancora che l’unica alternativa, per me vantaggiosa, sia quella delle insuline. A giorni, rifarò gli esami di routine per vedere come stanno le cose. La ringrazio anticipatamente per il tempo che mi dedica. N. C.
R: sig. C. non si preoccupi dei suoi recettori, non sono addormentati, sono normali. Lei deve fare insulina (ma l’insulina giusta) insieme a dieta e possibilmente attività fisica perchè per Lei sono controindicati i farmaci orali. deve trovare un diabetologo che La segua bene con insulina cari saluti
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Prof. Geremia B. Bolli
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