Terapia tripla iniziale è di beneficio nel diabete di tipo 2
Una terapia combinata tripla con metformina, pioglitazone ed exenatide in pazienti con diabete di tipo 2 di nuova diagnosi è più efficace e si traduce in un minor numero di eventi ipoglicemici rispetto a una classica terapia sequenziale con metformina, una sulfonilurea e, quindi, insulina basale. È questa la conclusione di un‘analisi ad interim dello studio EDICT (Efficacy and Durability of Initial Combination Therapy for Type 2 Diabetes), pubblicata di recente sulla rivista Diabetes, Obesity and Metabolism.
Lo studio EDICT è un trial monocentrico randomizzato, controllato e in aperto della durata di 3 anni, effettuato presso il Texas Diabetes Institute di San Antonio. L’analisi ora pubblicata si riferisce a un follow-up di 18,5 mesi.
Gli autori, guidati da Muhammad A. Abdul-Ghani e Ralph De Fronzo, sono partiti dall’ipotesi che iniziare una terapia combinata con metformina più un tiazolinedione e un agonista del GLP1, anche alla luce del fatto che le ultime due classi hanno dimostrato di migliorare la funzione beta-cellulare e la resistenza all’insulina nei soggetti con diabete di tipo 2 di nuova diagnosi, possa portare a una riduzione duratura dell’emoglobina glicata (HbA1c) in modo più efficace rispetto alla terapia convenzionale, senza aumentare il rischio di ipoglicemia o provocare aumento di peso.
Per testare la loro ipotesi, hanno confrontato la combinazione di metformina, pioglitazone ed exenatide con una terapia convenzionale, rappresentata dall’aggiunta sequenziale di agenti che abbassano la glicemia, ma non correggono le anomalie fisiopatologiche quali la riduzione della secrezione dell’insulina e della sensibilità all’insulina.
Hanno quindi arruolato 221 pazienti con diabete di tipo 2 di nuova diagnosi, naive alle terapia, e ne hanno assegnati casualmente 106 a un regime costituito da metformina, pioglitazone ed exenatide e 115 a una dose crescente di metformina, seguita da un’aggiunta sequenziale di una sulfonilurea e insulina glargine, in modo da mantenere un livello di HbA1c non superiore al 6,5% per 2 anni. L’outcome primario era la differenza nel livello di emoglobina glicata dopo 24 mesi.
I due gruppi di trattamento erano ben bilanciati per quanto riguarda età, BMI, durata della malattia e livello di HbA1c. I partecipanti erano generalmente obesi, avevano un valore medio iniziale di HbA1c pari a 8,6% ed erano malati in media da 5,1 mesi.
I pazienti del gruppo trattato con la tripletta contenente metformina, pioglitazone ed exenatide hanno ottenuto una riduzione significativamente maggiore del livello di HbA1c rispetto al gruppo sottoposto alla terapia convenzionale (5,95% contro. 6,50%; P < 0,001).
Inoltre, dopo 24 mesi, la riduzione della glicata è risultata significativamente superiore nei pazienti trattati con la terapia tripla rispetto a quelli trattati con la terapia sequenziale tradizionale sia nel sottogruppo con un livello basale di glicata uguale o superiore all’8,5% (4,1 contro. 3,1%; P = 0,005) sia in quello con un livello di HbA1c inferiore all’8,5% (1,5 contro 0,9%; P = 0,0005).
Da notare anche che la percentuale di pazienti che non sono riusciti a mantenere il target di HbA1c < 6,5% è stata inferiore nel gruppo trattato con la terapia tripla rispetto al gruppo trattato con la terapia sequenziale (44% contro 17%; P = 0,003).
Quanto ai valori di glicemia a digiuno, sono diminuiti in entrambi i gruppi fino a 2 anni, rimanendo, però, sempre più bassi nel gruppo trattato da subito con la combinazione dei tre farmaci [5,4 ± 0,2 mmol/l (98±4) contro 6,4 ± 0,3 mmol/l (116±5); P < 0,01].
Nonostante i valori inferiori di HbA1c, i pazienti del primo gruppo hanno mostrato un’incidenza di ipoglicemia 7,5 volte inferiore rispetto ai partecipanti sottoposti alla terapia convenzionale.
Inoltre, i pazienti trattati con la combinazione di metformina, pioglitazone ed exenatide hanno ottenuto durante il follow-up una perdita di peso pari a 1,2 kg, mentre quelli trattati con la terapia sequenziale standard hanno avuto un incremento di 4,1 kg (P < 0,01).
Sulla base di quest’analisi esplorativa, gli autori concludono, quindi, che i pazienti con diabete di tipo 2 di nuova insorgenza messi in terapia da subito con un regime a tre farmaci contenente metformina, pioglitazone ed exenatide ottengono risultati migliori in termini di calo dell’ HbA1c, ipoglicemia e perdita di peso rispetto a quelli sottoposti alla tradizionale terapia sequenziale con metformina seguita da una sulfonilurea e dall’insulina.
“Il principale risultato di questo studio è che nei pazienti con diabete di tipo 2 di nuova diagnosi e naïve ai farmaci, iniziare subito con una terapia tripla basata su un’associazione di metformina, pioglitazone ed exenatide, che hanno dimostrato di correggere i difetti fisiopatologici presenti nel diabete di tipo 2 (per esempio la resistenza all’insulina, la disfunzione beta-cellulare e l’iperglucagonemia) è in grado di ridurre i livelli di HbA1c e di mantenerli all’interno del range di normalità per 2 anni” scrivono De Fronzo e i colleghi nella discussione.
“Occorrerà ora un follow-up più lungo per determinare la durata dei benefici della terapia tripla” aggiungono i ricercatori texani.
Inoltre, sottolineano, “resta da vedere se la differenza nel livello di emoglobina glicata (0,55%) osservata nei due gruppi dopo 24 mesi si traduca in una maggiore prevenzione delle complicanze microvascolari del diabete”.
Alessandra Terzaghi
M. A. Abdul-Ghani, et al.. Initial combination therapy with metformin, pioglitazone and exenatide is more effective than sequential add-on therapy in subjects with new-onset diabetes. Results from the Efficacy and Durability of Initial Combination Therapy for Type 2 Diabetes (EDICT): a randomized trial. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2015;17(3):268-275; doi: 10.1111/dom.12417.
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