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In Piemonte è attivo il programma di trapianto di pancreas che viene svolto presso il centro di trapianti epatici dell’ASO San Giovanni Battista , Ospedale Molinette.
Le indicazioni al trapianto
L’85-90% dei trapianti di pancreas viene effettuato in associazione al trapianto di rene in pazienti con diabete di tipo 1 e con insufficienza renale cronica o allo stadio terminale. Questa è l’indicazione maggiore al trapianto combinato di pancreas-rene.
Il 7-10% dei trapianti di pancreas viene effettuato su pazienti affetti da diabete di tipo 1 già portatori di trapianto di rene.
La terza categoria di soggetti su cui viene effettuato il trapianto di pancreas è quella rappresentata dagli affetti da diabete di tipo 1, con normale funzione renale, ma pessimo equilibrio glicemico, nei quali il rischio dell’intervento e dell’immunosoppressione siano meno gravi dell’attuale condizione di malattia.
Le controindicazioni al trapianto di pancreas riguardano i pazienti affetti da diabete di tipo 1 con normale funzione renale e buon equilibrio glicemico.
E’ inoltre controindicato il trapianto in caso di:
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- – presenza di tumori maligni recenti
- – infezioni attive o croniche non trattate
- – complicanze diabetiche gravi al di fuori di quelle renali
- – scarsa compliance al trapianto
- – abuso di droghe o sostanze psicoattive
- – disturbi psichiatrici non controllati
- – Raccolta delle informazioni utili per valutare se il paziente è idoneo al trapianto di pancreas o combinato
- – Visita collegiale
- – Esami ematologici e strumentali
- – Consulenze
- – Prelievo per la tipizzazione tessutale
Le fasi precedenti il trapianto
BILANCIO PRE TRAPIANTO
L’immissione in lista è una fase molto importante di tutto il processo perché permette non solo di valutar se il trapianto è indicato in quella data persona, ma soprattutto perché individua quei fattori (fattori di rischio) che richiedono cautele particolari o interventi di correzione ( le cosiddette bonifiche) prima del trapianto stesso.
Le patologie che vanno ricercate con molta attenzione in questa fase sono tutte le complicanze extrarenali secondarie al diabete di tipo 1 (retinopatia diabetica, neuropatie che abbiano compromesso la funzionalità vescicale, gastrica, pressoria, la coronaropatia, episodi di ischemia cerebrale transitoria…).
Le controindicazioni elencate sono relative e richiedono di volta in volta valutazioni ad hoc da parte dei clinici che seguono il paziente.
L’immissione in lista passa attraverso tappe successive:
Il bilancio è una valutazione e non è garanzia dell’inserimento in lista d’attesa.
LA SELEZIONE E LA PREPARAZIONE
Il momento del trapianto arriva sempre senza preavviso: i pazienti in lista d’attesa devono quindi essere sempre pronti, dal punto di vista clinico ed organizzativo.
Per quanto riguarda gli aspetti clinici è possibile che un paziente in lista non sia momentaneamente trapiantabile a causa di una malattia temporanea. In questo caso il problema deve essere segnalato al Centro trapianti e il trapianto può essere rimandato ad un’altra occasione più favorevole.
Il candidato deve essere sempre facilmente rintracciabile e disponibile a prepararsi all’intervento, eseguendo, al momento della selezione, un eventuale trattamento dialitico e gli accertamenti richiesti, anche se il risultato finale degli esami di compatibilità (cross match) o di valutazione del donatore dovessero risultare sfavorevoli ed impedire quindi il trapianto.
La preparazione al trapianto è quasi sempre notturna, a causa dei tempi di organizzazione della donazione: può creare disagio al paziente, ma non può essere rimandata troppo a lungo, per poter contenere al minimo il tempo intercorrente tra prelievo degli organi e trapianto. Se il candidato e l’organo donato risultano idonei, il ricevente deve poi raggiungere sollecitamente il centro trapianti.
Assegnazione dell’organo
La lista di attesa tiene conto di diversi fattori per l’assegnazione dell’organo.
Tali fattori sono:
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- – compatibilità di gruppo sanguigno e di tipizzazione HLA
- – data di iscrizione
- – compatibilità di dimensioni
- – gravità clinica
- – età del ricevente in rapporto all’età del donatore
- – disponibilità tecnico-organizzativa dell’equipe (in caso di sequenza di trapianti, come può accadere, è possibile che gli ultimi riceventi vengano scelti tra quelli ritenuti relativamente semplici e meno impegnativi
Intervento e ricovero
Il candidato al trapianto viene ricoverato nella struttura ospedaliera e sottoposto ad un’ultima valutazione di idoneità al trapianto.
E’ importante che in questa fase vi sia un’accurata gestione del diabete poiché i pazienti non possono nè mangiare nè bere prima dell’intervento.
Durante l’intervento il pancreas nativo non viene rimosso.
Quando il trapianto di pancreas è eseguito contemporaneamente al trapianto di rene, non è insolito che il trapianto di rene sia effettuato per primo.
Al pancreas viene assicurato un adeguato flusso di sangue arterioso e viene garantita la gestione del drenaggio esocrino di questa ghiandola (con anastomosi enterica o vescicale che garantiscano il rilascio di enzimi pancreatici e del bicarbonato prodotti dal pancreas).
L’uscita dalla sala operatoria comporta in genere il trasferimento presso l’Unità Intensiva del Centro Trapianto fegato.
Quando ritenuto necessario dall’anestesista, ma il più delle volte in maniera già programmata prima del trapianto, il ricevente viene trattenuto per 24-48h in reparto Rianimazione.
Presso l’Unità Intensiva del centro Trapianti pancreas il paziente è ricoverato in camerette dove l’accesso dei parenti è rigorosamente limitato a fasce orarie precise e richiede una loro vestizione protettiva completa di mascherina e calzari.
In circa il 25-30 % dei casi può essere necessario eseguire ancora qualche seduta di dialisi.
Nel restante 70 % si assiste ad una ripresa della diuresi che può anche essere molto abbondante (anche oltre 1 litro all’ora) ed ad una caduta della creatinina che si può normalizzare entro un periodo che va da pochi giorni a qualche settimana. Durante la degenza in terapia intensiva il paziente può ricevere visite, comunicare all’esterno con il telefono.
La permanenza in Unità Intensiva è in genere transitoria.
Il ritorno a casa
La terapia immunosoppressiva che viene instaurata dopo il trapianto è molto simile a quella del trapianto di solo rene.
Per mantenere una buona funzione del trapianto è necessario assumerla continuativamente per rendere il ricevente meno aggressivo nei confronti dell’organo donato, immunologicamente simile, ma non identico al paziente trapiantato.
Il periodo medio di degenza dopo l’intervento di trapianto di pancreas e rene è di circa 3 settimane.
Non sono necessarie, una volta rientrato a casa, misure particolari di protezione dalle malattie (mascherine, piatti di plastica, biancheria dedicata etc etc …), né si devono cambiare le abitudini sociali ( incontri con amici, andare al cinema, entrare nei negozi etc etc).
E’ importante sapere che la maggioranza dei germi che possono (raramente) dare problemi a chi assume farmaci immunodepressori provengono dall’interno del nostro organismo (i cosiddetti opportunisti) piuttosto che dal mondo esterno. E’ comunque buona abitudine di vita evitare locali chiusi affollati e con rischio di fumo passivo e case ove vi siano soggetti con malattie esantematiche in atto (Varicella in primis).
Non è necessario separarsi dagli animali domestici.
Non vi sono preclusioni per l’attività sportiva anche di tipo agonistico (raccomandabile evitare sport che prevedano traumi sull’organo trapiantato) per le quali devono esser seguite le stesse norme che seguono le persone non trapiantate.
Non vi sono restrizioni all’attività sessuale fatte salve le precauzioni universali di protezione dalle malattie sessualmente trasmesse.
Non vi sono, nel caso di un trapianto ben funzionante, restrizioni alla procreazione, fatte salve alcune raccomandazioni:
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- – discutere con il medico l’intenzione di avere dei figli per impostare la terapia immunodepressiva più sicura (raccomandazione che riguarda sia la madre sia il padre)
- – eseguire una valutazione accurata della funzione renale
- – nel caso di madre è consigliato attendere almeno due anni prima di avviare la gravidanza
Quali cautele è bene avere nella vita di tutti i giorni?
Il trapiantato di pancreas e rene:
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- a. deve rispettare rigorosamente la prescrizione di terapia per quanto riguarda la qualità dei farmaci (tutti devono essere assunti) , la quantità dei farmaci (le dosi devono essere rispettate), la tempistica dell’assunzione (devono essere assunti alle ore indicate)
- b. non deve aumentare di peso (ad eccezione di casi particolari nei quali vi saranno indicazioni specifiche). La possibilità di mangiare e bere senza le restrizioni che vi erano in dialisi, la migliore qualità di vita permessa dal trapianto, il cortisone che comunque aumenta l’appetito, possono creare le premesse per un progressivo aumento ponderale anche importante. E’ accertato che l’eccesso ponderale riduce la durata del trapianto, aumentando inoltre significativamente il rischio di morte per cause cardiovascolari e il rischio di sviluppare il diabete mellito post trapianto
- c. deve mantenere nel corso di tutto l’anno (estate compresa) un’adeguata assunzione di liquidi (spesso accade di dover effettuare ricoveri presso il centro trapianti per reidratare i soggetti trapiantati con fleboclisi)
- d. deve rispettare scrupolosamente il calendario dei prelievi del sangue. La frequenza dei prelievi è necessariamente elevata nei primi 3-6 mesi poi diminuisce progressivamente con lo stabilizzarsi del trapianto
- e. deve rispettare l’impegno di non fumare che aumenta considerevolmente il rischio di tumore e di malattie coronariche
- f. deve evitare, per quanto possibile, la doccia in alberghi o anche a casa propria se si dispone solo di acqua calda centralizzata per tutto il condominio (rischio di polmonite da Legionella)
E’ necessario che il paziente si attenga a tutte le norme che il centro trapianti suggerisce alla dimissione e che informi immediatamente il medico curante per ogni problema.
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