Trapianto di pancreas: criteri di scelta e risultati

Il trapianto di pancreas (PTX) è stato pensato inizialmente come un mezzo per raggiungere una secrezione insulinica normale ed è correntemente l’unica terapia conosciuta in grado di creare stabilmente uno stato di insulinoindipendenza con una completa normalizzazione del metabolismo glicemico.

Grazie ai progressi ottenuti nella tecnica del prelievo dell’organo donato, ai miglioramenti delle tecniche chirurgiche, ai passi in avanti nel campo dell’immunosoppressione la percentuale di successo del PTX è cresciuta notevolmente.

Dal 1966 al luglio 2000 sono stati eseguiti oltre 14.000 PTX in tutto il mondo.

La maggior parte (87%) dei PTX è stata eseguita simultaneamente ad un trapianto di reni (SKPT) in diabetici che erano ad uno stadio di nefropatia avanzato o che erano già in dialisi. Gli altri PTX sono stati eseguiti dopo un trapianto di reni (PAKT, 9% dei casi) o da soli (PTA, 4% dei casi).

Il numero totale dei trapianti eseguiti negli USA è cresciuto stabilmente negli anni scorsi, raggiungendo gli oltre 1500 solo nel 1999. Nello scorso decennio il numero dei trapianti di solo pancreas ( PAKT e PTA) è cresciuto da 60 ad oltre 300 all’anno. La percentuale di trapianto di solo pancreas è cresciuta e attualmente rappresenta il 15-20 % dei PTX negli USA.

Attualmente la percentuale di sopravvivenza ad un anno, riferita ai pazienti di tutti i tipi di trapianto di pancreas, negli USA raggiunge il 95%, mentre la percentuale di sopravvivenza ad un anno dell’organo ( con completa insulinoindipendenza) raggiunge l’86% per il trapianto combinato rene-pancreas (SKPT), il 75% per il trapianto di pancreas eseguito dopo un trapianto di rene e il 70% per il trapianto di pancreas da solo.

La sopravvivenza ad un anno del rene dopo un trapianto combinato rene-pancreas è del 90%.

I trapianti di rene e pancreas (SKPT) sono entrati nella routine di molti centri trapianti e sono un’opportunità eccellente per quei diabetici che dovrebbero comunque sottoporsi al trapianto di rene.

Linee guida di idoneità per sottoporsi ad un trapianto di pancreas includono la presenza di diabete insulinodipendente, la prevedibile capacità di superare l’intervento e le possibili complicazioni successive, la prevedibile capacità di tollerare e seguire la terapia immunosoppressiva, e l’assenza di criteri di esclusione.

CRITERI DI ESCLUSIONE ASSOLUTI

– Insufficienza cardiovascolare, problemi incurabili a carico delle atrerie coronariche, recente infarto del miocardio.
– Infezione attiva
– Cancro trattato nei 3 anni precedenti (con l’esclusione del cancro della pelle)
– Essere HIV positivi
– Essere positivi all’antigene dell’epatite B
– Ulcera peptica non curata
– Essere alcolisti o consumatori di droghe
– Malattia psichiatrica non curata
– Storia recente di “noncompliance”( non attenersi ai consigli medici)
– Impossibilità di ottenere un consenso informato
– Ogni malattia che riduce sensibilmente le aspettativa di vita o che comprometterebbe il recupero postoperatorio
– Disfunzione epatica o polmonare irreversibile importante

CONTROINDICAZIONI AL TRAPIANTO DI PANCREAS

– Avere meno di 18 anni e più di 65
– Recente emorragia della retina
– Problemi cerebrovascolari o vascolari periferici
– Assenza di una rete di supporto sociale
– Estrema obesità ( oltre il 150% del peso ideale)
– Essere fumatore

FATTORI DI RISCHIO

– Infarto del miocardio, o intervento a cuore aperto nel passato.
– Amputazione o bypass periferico nel passato.
– Problemi cerebrovascolari o carotidei nel passato.

Una valutazione medica prima del trapianto sarà effettuata per documentare le funzioni cardiache e polmonari, per determinare la presenza e l’importanza di complicanze diabetiche e per stabilire l’assenza di qualsiasi criterio di esclusione.

I fattori determinanti per decidere se un paziente può essere trapiantato sono la presenza di complicanze diabetiche, lo stato della nefropatia, il rischio cardiovascolare.

REQUISITI PER UN PTX

– Insulinodipendenza diabetica
– Capacità di sottoporsi ad intervento e successiva terapia immunosoppressiva.
– Funzioni cardiopolmonari sufficienti
– Assenza di problemi importanti agli altri ogani, con esclusione dei reni
– Idoneità emotiva e sociopsicologica
– Presenza di complicanze diabetiche ben definite (almeno 2): retinopatia proliferativa, nefropatia (con ipertensione, proteinuria) sintomatica periferica, resistenza all’insulina, ipoglicemia che causi una diminuzione della qualità della vita.

In teoria, il PTX dovrebbe essere effettuato prima che appaiano le complicanze del diabete e prima della necessità di un trapianto di reni. Per il momento non ci sono segnali precoci per prevedere, prima che compaiano le complicanze, quale diabetico sia a rischio di svilupparle.

Il trapianto di solo pancreas (PTA) è consigliato a quei pazienti che abbiano dimostrato una propensione a quelle complicanze diabetiche che sono normalmente più pericolose degli effetti secondari potenziali della terapia immunosoppressiva.
Anche i diabetici che abbiano avuto ripetuti episodi di chetoacidosi, coma ipoglicemico, o iperglicemia potrebbero trarre beneficio dal PTA. Il PTA può immediatamente migliorare la qualità della vita del paziente rendendolo insulinoindipendente.
La maggior parte dei trapiantati trova il passaggio ad una vita da trapiantato più accettabile di quella che conduceva da insulinodipendente. Oltre al miglioramento delle condizioni di vita, ci sono ora prove evidenti che il trapianto di pancreas salvi anche molte vite.

Bibliografia

1. Becker BN, Brazy PC, Becker YT, et al. Simultaneous pancreas-kidney transplantation reduces excess mortality in type 1 diabetic patients with end-stage renal disease. Kidney Int. 2000;57:2129-2135. Gruessner AC, Sutherland DER. Analyses of pancreas transplant outcomes for United States cases reported to the United Network for Organ Sharing (UNOS) and non-US cases reported to the International Pancreas Transplant Registry (IPTR). In: Cecka JM, Terasaki PI, eds. Clinical Transplants 1999. Los Angeles: UCLA Immunogenetics Center; 2000:51-69.

2. Odorico JS. Current status of isolated pancreas transplantation. Graft. 1999;2:82-85.

3. Pirsch JD, Andrews C, Hricik DE, et al. Pancreas transplantation for diabetes mellitus. Am J Kidney Dis. 1996;27:444-450.

4. Robertson RP, Davis C, Larsen J, Stratta R, Sutherland DE. Pancreas and islet transplantation for patients with diabetes. Diabetes Care. 2000;23:112-116.

5. Smets YF, Westendorp RG, van der Pijl JW, et al. Effect of simultaneous pancreas-kidney transplantation on mortality of patients with type-1 diabetes mellitus and end-stage renal failure. Lancet. 1999;353:1915-1919.

6. Stratta RJ, Taylor RJ, Wahl TO, et al. Recipient selection and evaluation for vascularized pancreas transplantation. Transplantation. 1993;55:1090-1096.

7. Sutherland DER, Stratta RJ, Gruessner AC. Pancreas transplant outcome by recipient category: single pancreas versus combined kidney-pancreas. Curr Opin Organ Transplant. 1998;3:231-241.

Anno 2000